На страже безопасности врача и пациента: региональный подход к оценке качества медицинской помощи

ТФОМС Свердловской области при поддержке ведущих уральских и российских врачей-клиницистов подготовил Рекомендации по мультидисциплинарной экспертизе качества медицинской помощи в рамках четырех профилей заболеваний, наиболее влияющих на инвалидизацию и смертность населения.

Описание проекта

 Описание проблемы и сложностей ситуации,

    Объем обязательной медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в системе ОМС год от года становится все больше. Так, в Свердловской области в 2022 году 6% всех случаев лечения в дневном и круглосуточном стационарах подверглись МЭЭ. На этап ЭКМП попали 1,5% случаев в дневном и 3% случаев в круглосуточном стационаре.

    Следует признать, что в экспертной идеологии произошло много положительных сдвигов: все меньше штрафов применяется по «формальным» признакам, растет квалификация врачей-экспертов, значительную часть массовых, но «проходных» проверок заменили внеплановые целевые и тематические экспертизы, направленные на выявление и устранение нарушений при лечении заболеваний, наиболее влияющим на инвалидизацию и смертность. Но вместе с тем, остаются проблемы как практического, так и этического характера.

1. Проверка любого отдельно взятого  этапа лечения  - пусть даже клинически безупречного – не дает гарантий, что вся помощь, оказанная пациенту до – и после была качественной.

2. Практикующий специалист и врач-эксперт Фонда ОМС или страховой компании часто оказываются близкими коллегами (особенно, если речь идет об узких профилях заболеваний и специализированных клиниках), что делает невозможной честную и непредвзятую экспертизу

3.  Экспертные мероприятия  - вместо того, чтобы .выполнять главную свою задачу по повышению качества медицинской помощи – становятся предметом конфликта между страховым и медицинским сообществом.

    Для решения этих и иных задач Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области, авторитетными врачами-клиницистами, представителями научного сообщества были разработаны Рекомендации по экспертизе качества медицинской помощи, в том числе с применением мультидисциплинарного подхода по 4 профилям заболеваний – неврологии (ОНМК), кардиологии (ОКС), онкологии и медицинской реабилитации

Цели и задачи проекта

    Целью проекта была разработка и утверждение экспертных документов (чек-листов), которые, с одной стороны,  позволяют объективно оценить все этапы лечения пациента и привлечь к оценке специалистов разных профилей («дисциплин»), а с другой – помогают минимизировать ошибки врача и финансовые риски для медицинской организации.

Этапы реализации проекта

    Каждый блок методических рекомендаций представляет из себя свод чек-листов. Это перечень действий (консультаций, исследований,  манипуляций и т.п.), которые должны быть проведены  на каждом этапе лечения – от поликлиники или скорой помощи – до госпитализации и последующего восстановления на реабилитационном этапе. Заполнение экспертом чек-листа призвано объективизировать оценку качества медицинской помощи за счет фиксации факта исполнения и своевременности проведения ключевых лечебных и диагностических мероприятий, а также -  обеспечить единообразие подхода к квалификации выявленного нарушения.

    Первые Рекомендации Свердловский фонд издал в 2017 году – они касались мультидисциплинарной экспертизы качества помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения (актуализированы в 2018,  2020 и 2022 годах).

    В 2020 был издан аналогичный документ – уже по профилю «Онкология».

    В 2022 году к этому перечню добавились экспертные рекомендации по «Кардиологии» (острый коронарный синдром) и «Медицинской реабилитации».

    Рекомендации по проведению экспертизы качества медицинской помощи, в том числе с применением мультидисциплинарного подхода созданы при участии руководителей и специалистов ведущих профильных НМИЦ РФ, а также главных внештатных специалистов Минздрава РФ по УрФО и Минздрава Свердловской области. Документ утверждается Министром здравоохранения Свердловской области, директором территориального Фонда ОМС, руководителем региональной Медицинской палаты и представителем Всероссийского союза страховщиков – и является обязательным для применения на территории субъекта. После утверждения Рекомендаций врачи-эксперты ТФОМС и страховых медицинских организаций, а также врачи-специалисты из лечебной сети проходят обязательное обучение для применения чек-листов в практической работе. Документ носит универсальный характер и может быть масштабирован на межрегиональный или федеральный уровни.  

Необходимые ресурсы

    Реализация проекта не потребовала дополнительных финансовых, кадровых и инфраструктурных ресурсов.

Полученные результаты

    Опираясь на позиции чек-листа и исходя из общего состояния пациента, врач выбирает стратегию диагностики и лечения. При этом он, с одной стороны, может быть уверен в том, что используемая им схема одобрена ведущими профильными специалистами региона и страны и соответствуем всем порядкам, стандартам и клиническим рекомендациям, а с другой, – может не беспокоиться за будущие рекламации, т.е. финансовую и юридическую безопасность своей медицинской организации.

    Кроме того, результаты экспертизы, проведенной в соответствии с опубликованными рекомендациями (благодаря отдельной оценке каждого этапа лечения пациента), позволяют органам управления здравоохранением региона обнаруживать «болевые точки» и принимать управленческие решения для повышения качества и безопасности медицинской помощи. Так, в Свердловской области по итогам первых мультидисциплинарных экспертиз был пересмотрен порядок маршрутизации пациентов с инсультами, расширена сеть первичных сосудистых отделений, а также приняты решения по переоснащению имеющихся ПСО.

    Актуальность и значимость внедрения рекомендаций подтверждается результатами экспертизы. Спустя всего год после внедрения первых чек-листов для оценки помощи, оказанной пациентам с ОНМК,  число значимых (приведших к ухудшению состояния здоровья, инвалидизации или смерти) дефектов качества медицинской помощи сократилось с 15% до 8%. Внедрение новых подходов к оценке качества лечения заболеваний, значимо влияющих на инвалидизацию и смертность, косвенно повлияло и на демографические показатели: несмотря на тяжелое «наследие» новой коронавирусной инфекции смертность от болезней системы кровообращения в Свердловской области по итогам 2022 года составила 670 на 100 тыс. населения, что приближается к показателям «доковидного» периода.

    Итак, каковы главные итоги внедрения Рекомендаций по экспертизе качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода:

1.  Основные требования клинических рекомендаций, порядков и стандартов оказания помощи по заболеваниям, входящим в указанный профиль, объединены в чек-листы. Это обеспечивает понятные и прозрачные «правила игры» для органов управления здравоохранением, практикующих врачей, экспертов фондов и страховых медицинских организаций.

2. Унификация подходов к проведению экспертного контроля, а также участие врачей-экспертов разной специализации позволяют обеспечить максимально объективную оценку проведенного  лечения на всех его этапах.

3. И самое главное: этот  экспертный по своей сути документ стал своеобразным (и¸ возможно, первым за всю тридцатилетнюю историю ОМС) инструментом объединения представителей страхового и медицинского сообщества, органов управления здравоохранением для объективного повышения качества и безопасности оказываемой населению медицинской помощи.

​

Организация

ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Адрес сайта: www.oms66.ru

Участники проекта

Материалы