11 мая 2024

Авторы: Аблезова Айшат Ширваниевна, Бугагин Денис Владимирович, Воронина Ульяна Викторовна, Трегубов Алексей Викторович
Субъект РФ: Санкт-Петербург

Авторы:

А.Ш.Аблезова, врач отделения ультразвуковой и функциональной диагностики СПб ГБУЗ “ГКДЦ№1”, Д.В.Бугагин, заведующий отделением ультразвуковой и функциональной диагностики СПб ГБУЗ “ГКДЦ№1”, У.В.Воронина, к.м.н., врач отделения ультразвуковой и функциональной диагностики СПб ГБУЗ “ГКДЦ№1”, доцент НКиОЦ “Кардиология” Медицинского института ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», А.В.Трегубов, к.м.н., старший научный сотрудник НКиОЦ “Кардиология” Медицинского института ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет».

Актуальность. Пациентам с умеренной предтестовой вероятностью ишемической болезни сердца рекомендуется проведение дополнительных специфических неинвазивных тестов для подтверждения или исключения диагноза ишемической болезни сердца (ИБС). В настоящее время клинические рекомендации (КР) отдают предпочтение неинвазивным визуализирующим стресс-методам выявления ишемии миокарда. Как альтернатива неинвазивным визуализирующим стресс-тестам, рекомендуется мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий, которая может быть дополнена оценкой перфузии (компьютерная томография сердца с контрастированием). Рассматривать электрокардиографию (ЭКГ) с физической нагрузкой (ФН) на тредмиле или велоэргометре, выполненную на фоне отмены антиишемической терапии, как альтернативный тест для верификации ишемии рекомендуется в случае, когда стресс-методы визуализации или мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий технически не могут быть проведены. В то же время, возможности для проведения как стресс-методов визуализации, так и мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий остаются крайне ограниченными, и в клинической практике наиболее широко применяется именно ЭКГ с ФН. Именно ЭКГ с ФН внесена в критерии оценки качества медицинской помощи (КМП) КР при стабильной ишемической болезни сердца. Еще одним показанием для проведения ЭКГ с ФН являются желудочковые нарушения ритма сердца. Кроме того, Приказом Минтруда России N 402н, Минздрава России N 631н от 10.06.2021 "Об утверждении перечня медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы" регламентировано проведение ЭКГ с ФН в качестве основного метода диагностики у пациентов с диагнозами, соответствующими кодам по МКБ-10: I20 - I25 и I27, и в качестве дополнительного метода диагностики у пациентов с заболеваниями, соответствующими кодам по МКБ-10: I30 - I52, I26 - I28, Z95.

Таким образом, в имеющейся на сегодняшний день нормативной документации определен широкий круг показаний, требующих проведения ЭКГ с ФН. При ориентировочном расчете потребность в данном исследовании в Санкт -Петербурге исходя из заболеваемости различными формами ИБС в 2020 г. (13 039 случаев на 100 000 населения), данных по численности жителей Санкт-Петербурга на 01.01.2023 по данным Росстата (5600044 человек) в соответствии со Стандартом медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.04.2021 № 410н) составляет не менее 73 000 исследований в год.

Эти исследования в большинстве случаев не требуют госпитализации и могут проводиться в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений. В то же время, обеспечение потребности по этой группе исследований населения крупного города требует не только специальной подготовки со стороны персонала учреждений, но и организационных решений по маршрутизации больных.

Цель. Проанализировать проблемы организации электрокардиографии с физической нагрузкой на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи и разработать пути их решения.

Материалы и методы. В когортное ретроспективное исследование включались пациенты, явившиеся на ЭКГ с ФН в СПб ГБУЗ «ГКДЦ №1» в возрасте более 18 лет с 01.01.2023 по 31.12.2023. Основную группу составили пациенты, направленные кардиологами амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга (АПУ). В группу сравнения включены пациенты, направленные на ЭКГ с ФН кардиологами СПб ГБУЗ ГКДЦ №1 (КДЦ).

Оценивались количество и доля пациентов, направленных на исследование при наличии абсолютных противопоказаний к исследованию, при наличии ЭКГ-изменений, при которых невозможна достоверная оценка нарушений процессов реполяризации; количество и доля пациентов, направленных на ЭКГ с ФН в условиях АПУ при известном анамнезе желудочковых тахиаритмий. Проанализированы результаты пробы: отрицательная, положительная, сомнительная, незавершенная.

Хранение и статистический анализ полученных данных производился с применением пакета программ Microsoft Office 2010. При статистической обработке результатов применялись частотный анализ и χ2-критерий Пирсона, различие между группами считалось достоверным при p < 0,05.

Результаты. За период исследования СПб ГБУЗ ГКДЦ №1 для выполнения ЭКГ с ФН в были направлены 2671 пациент. 1789 были направлены из АПУ Санкт-Петербурга и составили основную исследуемую группу. Среди них средний возраст составил 58,06±10,2 лет (мужчин - 58%). Группу сравнения составили 882 пациента, направленных на исследование КДЦ (средний возраст 60.71±9,6 лет, мужчин - 54%).

В основной группе пациентов в 268 случаях (15%) ЭКГ с ФН не была проведена:53 пациента (3,0%) имели абсолютные противопоказания к исследованию, у 106 больных (5,9%) достоверной оценки изменений процессов реполяризации на ЭКГ была невозможна из-за наличия полной блокады левой ножки пучка Гиса, либо желудочковой стимуляции. Еще 109 пациентов (6,1%) были направлены на исследование при известном анамнезе желудочковой тахикардией. Этим пациентам по соображениям безопасности было рекомендовано выполнять исследование в стационарных условиях с возможностью своевременного проведения реанимации. Среди пациентов группы сравнения противопоказаний и ограничений к проведению исследования выявлено не было.

В основной группе (АПУ) у 574 пациентов (32,1%) проба была трактована как отрицательная, у 143 (8,0%) - как положительная, у 36 (2,0%) - как сомнительная, у 768 (42,9%) - как неинформативная. Причинами неинформативности исследования было прекращение его проведения до достижения субмаксимальной ЧСС наиболее часто (712 пациентов (39,8%)) – по причине усталости пациента, у 56 пациентов (3,1% случаев) - ввиду избыточного повышения артериального давления.

Среди больных, направленных КДЦ у 495 (56,1%) проба была трактована как отрицательная, у 114 пациентов (12,9%) – как положительная, у 26 пациентов (3,0%) – как сомнительная, у 247 пациентов (28,0%) – как неинформативная. Исследование было прекращено до достижения субмаксимальной ЧСС из-за усталости пациента в 221 случаях (25,1%), у 26 пациентов (2,9%) по причине избыточного повышения артериального давления.

При сопоставлении результатов ЭКГ с ФН, доли исследований с положительным и отрицательным результатом были достоверно выше среди пациентов, направленных КДЦ (соответственно χ2=7.257, р<0,008 и χ2=76.964, р<0,001). Среди больных, направленных АПУ, достоверно чаще исследование было неинформативным (χ2=116.370, р<0,001)

Выводы:

1. Низкая доля положительных результатов может быть следствием недостаточной оценку предтестовой вероятности ИБС врачами, направляющими пациентов на исследование.

2. Большое количество неинформативных ЭКГ с ФН может быть обусловлена как низкой толерантностью больных к физической нагрузке, так и недостаточной подготовкой пациентов к исследованию.

3. Значительная доля пациентов, направленных из АПУ на ЭКГ с ФН при наличии противопоказаний и ограничений к исследованию, указывает на необходимость организации информирования врачей АПУ о противопоказаниях к данному исследованию и маршрутизации больных с известными желудочковыми тахиаритмиями в стационары города.