Межрегиональный конкурс «Лучший страховой представитель системы ОМС»

Начиная с 2019 года, Всероссийским Союзом Страховщиков совместно с ТФОМС Свердловской области проводится конкурс «Лучший страховой представитель системы ОМС». Его задача-повысить эффективность работы страховых компаний и показать точки сотрудничества пациента, страховщика и медицинского работника

Описание проекта

Описание проблемы и сложностей ситуации, которая потребовала решения.

В 2016 году по инициативе Министерства здравоохранения Российской федерации и при поддержке Федерального фонда ОМС был учрежден институт страховых представителей. Специально обученные сотрудники страховых компаний – по замыслу авторов проекта - должны были стать реальными, а не формальными помощниками пациентов, лично познакомиться с ними и сопровождать – в случае необходимости - на всех этапах получения медицинской помощи в системе ОМС.
Как показывают исследования общественного мнения, в последние годы осведомленность граждан об их правах в системе ОМС в целом, а также о возможностях и функционале страховых компаний выросла, но все равно остается недостаточной. Граждане часто воспринимают сотрудников страховых медицинских организаций, как специалистов по выдаче полисов, врачи – как ревизоров, нацеленных на поиск дефектов помощи и применение штрафных санкций к больнице. Чтобы преодолеть эти стереотипы, повысить эффективность работы страховых компаний и показать точки сотрудничества пациента, страховщика и медицинского работника, в 2019 году Всероссийским Союзом Страховщиков совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области был учрежден конкурс «Лучший страховой представитель системы ОМС».

Задачи проекта:

1. Популяризация системы ОМС и института страховых представителей среди населения и органов власти;
2. Повышение профессионального мастерства и мотивации среди страховых представителей;
3. Разработка и внедрение кейсов, направленных на сопровождение пациентов, повышение качества и доступности медицинской помощи в системе ОМС.

Этапы реализации проекта
В 2019 году конкурс «Лучший страховой представитель» был впервые проведен в Свердловской области: 12 страховых представителей I и II уровней из пяти представленных в субъекте страховых компаний приняли участие в 4 этапах конкурса, утвержденных соответствующим приказом ТФОМС:

- Видеовизитка;

- Организация, проведение, сопровождение диспансерного мероприятия («диспансерной субботы»);

- «Контрольный звонок» (для СП-1): личное обращение по телефону в страховую компанию от «симулированного» застрахованного (его роль исполняли члены жюри) с ситуацией, требующей оперативного решения;

- Реализация практического кейса по защите прав застрахованных (для СП-2): оперативный и очный, в присутствии жюри, разбор реального кейса из практики работы российских страховых компаний и формирование поэтапного плана сопровождения пациента, оказавшегося в сложной – с медицинской точки зрения – ситуации (среди кейсов первого конкурса – перевод пациента с политравмой из другого региона, организация лечения за счет бюджетных средств и средств системы ОМС, оказание дорогостоящей плановой помощи пациенту, имеющему проблемы с документами и т.д.).

Конкурс проводится ежегодно. Оценку конкурсантов проводит жюри из числа руководителей Всероссийского Союза Страховщиков, областных и федеральных пациентских организаций, регионального Минздрава и фонда ОМС, Медицинской палаты Свердловской области. Победители конкурса награждаются памятными значками и кубками и получают возможность рассказать о себе и своей работе в СМИ: среди официальных информационных партнеров конкурса еженедельник «Коммерсант-Урал» и российское информационное агентство «Ura.ru».

Начиная с 2022 года, конкурс «Лучший страховой представитель системы ОМС» проводится и в межрегиональном формате. В прошлом году его участниками стали 23 страховых представителя из 11 регионов Поволжья, Урала, Сибири и Дальнего Востока. Победители региональных этапов конкурса (типовых, утвержденных соответствующими приказами региональных ТФОМС) представили уже реализованные и перспективные проекты по сопровождению застрахованных. Так, страховые представители из Кемеровской области рассказали о реализации проекта «ОНКО.NET». В его основе – онлайн-мониторинг оказания помощи пациентам со злокачественными новообразованиями. Сотрудник страховой компании, работающей в системе ОМС, в режиме реального времени наблюдает за сроками получения и объемом помощи, в которой нуждается онкобольной. И если гарантированные законом сроки нарушаются, страховщики инициативно обращаются к пациенту и сопровождают его при получении медицинских услуг. Часть проектов – например, «Здоровье в наших руках» от страховых представителей из Тюменской области, - посвящены привлечению к программам диспансеризации работающего населения, а специалисты из Кургана не только организуют встречи по интересам для старшего поколения пациентов, но и приглашают на такие мероприятия врачей узких специальностей: они отвечают на вопросы пенсионеров, дают рекомендации по лечению и помогают с записью на прием.
Важной спецификой межрегионального этапа является его «надкорпоративность»: зачастую команда победителей регионального конкурса представлена страховыми представителями I и II уровней из разных страховых компаний. И разработанный ими совместно проект не только входит в практику работу сразу двух страховых организаций, но и направлен на продвижение системы обязательного медицинского страхования в целом, а не конкретного участника рынка ОМС.

Необходимые ресурсы:
Реализация проекта не потребовала дополнительных финансовых и кадровых ресурсов.

Полученные результаты:
- 4 инновационных кейса по сопровождению, поддержке и информированию застрахованных, представленных ранее на конкурсе «Лучший страховой представитель системы ОМС», сегодня фактически внедрены в практику работы региональных и федеральных страховых компаний.
- Количество консультативных письменных обращений в страховые медицинские организации (на примере Свердловской области) за последние 5 лет выросло в полтора раза, что косвенно свидетельствует о росте узнаваемости страховых компаний среди населения и росте доверия к своему страховому представителю
- Значительно возрос интерес к деятельности страховых компаний со стороны органов власти, некоммерческих медицинских объединений, пациентских организаций: представители страхового сообщества все чаще входят в региональные советы и рабочие группы по повышению качества, доступности и безопасности медицинской помощи при Министерствах и ведомствах.