Опыт применения принципов ERAS для периоперационного сопровождения пациентов гинекологического профиля.

Современный стандарт оказания хирургической помощи пациенткам с гинекологическими заболеваниями – эндохирургия. Внедрение эндоскопических методов лечения в совокупности с ERAS концепцией ведет к полному восстановлению организма после оперативного вмешательства.

Описание проекта

Описание проблемы.

МХ ФОТЕК ЦОГ Женская клиника начала свою работу в 2014 году. Современные технологии в клинике позволяют проводить сложнейшие органосохраняющие, реконструктивно-пластические операции в гинекологической практике. Длительность операций варьирует от 2 до 5 часов. Что несомненно потребовало применение принципов Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) — ускоренное восстановление после хирургических операций, адаптированных к пациентам гинекологического профиля. Впервые разработал и предложил комплекс мероприятий, направленных на снижение стрессовой реакции организма пациента на агрессию, датский проф. H. Kehlet. Он проанализировал патофизиологические механизмы развития осложнений у пациентов после плановых операций и предложил воздействовать на все этапы периоперационного периода, включая амбулаторный. Данная концепция требует слаженных действий всего медицинского персонала (хирурга, лечащий врач, анестезиолог-реаниматолог, реабилитолог,  сестринский персонал), а также доверительного взаимопонимания между пациентом и лечащим врачом, который информирует, мотивирует и ставит перед больным ежедневные задачи.

Цель

Сокращение сроков пребывания пациента в стационаре, достижение скорейшего выздоровления, обеспечение качественной медицинской помощи. Оценка эффективности применения ERAS

Задачи

Своевременное обследование пациентов. 

Обеспечение круглосуточного наблюдения , организация ПИТ.

Обеспечение безопасности пациента на всех этапах лечения.

Внедрение принципов ERAS.

Описание проекта .

В Женской клинике с успехом применяется данный комплекс, мы адаптировали его применительно к гинекологическим пациентам и добавили профилактику ПОКД ( послеоперационная когнитивная дисфункция)

Этапы ERAS:
Амбулаторный период
- осмотр гинекологом , анестезиологом, терапевтом, 

- подробное информирование пациента об этапах и вариантах планируемого лечения,

- при необходимости коррекция сопутствующих заболеваний.

Предоперационный период
- подготовка кишечника (прием слабительных накануне операции : пикопреп - натрия пикосульфат-местное слабительное действие в толстой кишке, магния цитрат-осмотическое слабительное за счет удержания воды в толстой кишке или мовипреп - макрогол-3350, натрия сульфат, аскорбиновая кислота оказывают осмотическое действие); за 2-3 дня до операции бесшлаковая диета; накануне операции сипинговое питание ( мы используем Фрезубин напиток 3,2ккал /мл, 125мл) на ночь перед операцией; жидкость (с углеводами!) за 2-3 часа до операции (провайд - экстра, сладкий некрепкий чай) : ↓ инсулинорезистентность, минимизируются азота,↓послеоперационный катаболизм, ↓мышечная слабость,                                                                                                  -профилактика тромбоэмболических осложнений (эластическая компрессию нижних конечностей, НМГ по схеме Каприни)            - антибиотикопрофилактика (внутривенно за 30минут до разреза )                                                                                                                                      - профилактика ПОКД (послеоперационная когнитивная дисфункция) : за 20 минут до операции целлекс 1,0 п/к (активирует вторичную нейропротекцию за счет стимуляции процессов синаптогенеза)

Интраоперационный этап
- протективная ИВЛ или регионарная анестезия , экстубация пациентов на операционном столе,                                                                      - использование  BIS - мониторинга                                                                                                                                                                                                        - в ходе всей операции нормотермия не ниже 36°C ( путем обогрева пациента)                                                                                                            - с целью компенсации потери жидкости проводили инфузионную терапию (1,5-2 мл/кг/час, сбалансированные растворы –стерофундин, раствор Рингера, ацесоль)                                                                                                                                                                                             - профилактика ПОКД ( цитофлавин 0,5мг/кг/мин в расчете на сукцинат через 30минут после начала операции, семакс 0,1% назальный спрей в конце операции )                                                                                                                                                                                                     - профилактика ПОТР (дексаметазон 4-12мг в премедикации в/в на операционном столе, ондасетрон 4мг в/в струйно при выходе из анестезии)                                                                                                                                                                                                                                      - профилактика ТЭЛа ( пневмокомпрессия нижних конечностей) 

Послеоперационный период
обезболивание осуществляли с применением мультимодальной аналгезии ( НПВС ксефокам 8мг х 2 раза в/венно струйно , парацетамол 1г х 1 (2 ) раза в/в капельно, габапентин 300мг х 3 раза перорально, наркотические анальгетики по требованию )          - инфузионная терапия ( до 1,0 л/сут, пациентам разрешали пить воду через 3-4 ч после операции, принимать пищу через 6 ч)        - продолжена антибактериальная терапия,                                                                                                                                                                                       - профилактика тромбоэмболических осложнений ( максимально ранняя активизация пациента, первый раз через 4-6 часов после операции, эластичная компрессия н/конечностей, НМГ по схеме Каприни)                                                                                                        - нормализация работы  ЖКТ ( жвачка после еды 8-10минут, пробиотики утром за 20 минут до еды)                                                                  - специализированный массаж , гимнастика через сутки после операции.

Результаты

минимальная интенсивность болевого синдрома ( согласно ВАШ боли)                                                                                                                            ранняя активизация  пациента                                                                                                                                                                                                                  ↓время госпитализации (3-4дня)
↓количество осложнений
↑удовлетворенность пациента

«В итоге только тот, кто заботится о больном, может что-то изменить в этой заботе ‹…›
Человек со стороны способен судить о заботе, но только практик в силах ее улучшить». Дональд Бервик

Организация

МХ ФОТЕК ЦОГ Женская клиника

Адрес сайта: Ул. Сыромолотова 26/3-74

Участники проекта