Демографическая ситуация. Кто виноват и что делать, по мнению врачей
16.06.2025
Исследования предупреждают: если сегодня демографическая политика России не будет изменена, к 2150 году количество человек, проживающих на территории Российской Федерации, может уменьшиться до 70 миллионов – более чем в два раза. Такую печальную «статистику будущего» приводит один из модераторов Конгресса «ОргЗдрав2025», сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов, председатель Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, д.м.н. Ян Власов.
Проблемы демографии поднимались на Конгрессе неоднократно. Неудивительно. Ведь участники «ОргЗдрава» – люди, которые чаще других сталкиваются с прямыми проявлениями демографической политики государства: рождением и смертью. На них возложена немалая ответственность за то, чтобы один из этих показателей неизменно рос вверх, а другой снижался. Как обстоят дела в реальности, почему статистика рождаемости оставляет желать лучшего, как врачи могут повлиять на неё и чем им помогают высокие технологии – обсуждали акушеры, гинекологи и неонатологи на своей специализированной сессии.
«Магия чисел» и её обратная сторона
– Я веду статистику смертности от разных причин и сравниваю её со статистикой других государств. Много раз пересчитывали, что неизменно выходило, что перинатальная смертность у нас на целых 30% ниже, чем в европейских странах. Конечно, это благодаря службе неонатологии, созданной в наше стране, – поддержала спикеров модератор сессии, ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, д.м.н Гузель Улумбекова, предваряя доклад «Резервы снижения младенческой смертности в Российской Федерации».
Дмитрий Дегтярев, заместитель директора ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России, д.м.н., проф., призывает не верить в «магию цифр»:
– Безусловно, это корректные цифры, – тем не менее, соглашается он. – И снижение младенческой смертности — общая заслуга и акушеров-гинекологов, и неонатологов, и педиатров. Но дело в том, что этот показатель не отражает общее качество медицинской помощи, и вовсе не означает, что у нас очень хорошо развивается медицина.
По своей общественной функции Дмитрий Николаевич является главным неонатологом Центрального Федерального округа и постоянно выезжает «в поля» – в регионы. Он также ведёт статистику ЦФО, на примере которого в основном и описывал развитие общей ситуации. В прошлом году в России родилось примерно 1 млн 222 тысячи детей. Но, обращает внимание Дегтярев, 25% от этого числа приходится именно на Центральный федеральный округ, а 15% из этих двадцати пяти – на Москву и Московскую область. То есть общая цифра отражает, прежде всего, достижения Московского региона. Выводы напрашиваются сами собой…
За счет развития технологий, а также героических усилий акушеров, гинекологов, неонатологов, детских хирургов, по словам Дегтярева, удалось «убрать часть причин» младенческой смертности, и показатель продолжает снижаться.
– Например, мы чуть снизили смертность от врожденных пороков развития, но не изменили ситуацию в педиатрическом секторе, то есть дети, чью жизнь поддерживали в первые месяцы жизни, бывает, умирают, когда их переводят из перинатальных центров в больницы и поликлиники.
Порядка 80% младенческой смертности – смертность перинатальная и от пороков развития. Нынешняя борьба с этой статистикой строится, в том числе, и на раннем выявлении пороков развития путем высокотехнологичного скрининга. По национальному проекту «Семья» идет массовая модернизация и переоснащение перинатальных центров, открывшихся 10−15 лет назад, но другую проблему отрасли, считает эксперт, решить тяжелее. И это проблема кадровая.
– Кроме Центра имени Кулакова, ну, может быть, ещё двух-трех организаций, не знаю ни одной организации нашего профиля в ЦФО, где специалисты не работали бы на полторы-две ставки. Преодолеть дефицит можно двумя способами. Первый: стимулировать молодежь идти в тяжелую и не самую высокооплачиваемую специальность. Второй: разгружать врачей. Для этого нужны медсёстры.
Штатное расписание, возведённое в закон?
О кадровом дефиците говорил также Михаил Кецкало, заместитель директора – директор НМИЦ по анестезиологии и реаниматологии (для беременных), к.м.н.
По его мнению, это проблема остается актуальной долгие годы в том числе и потому, что любое штатное расписание носит «рекомендательный» характер, в отличие от стандартов оснащения, чётко регламентированных приказами по порядку оказания медицинской помощи. Получается, что эти рекомендации почти всегда не соблюдаются, и врачей не хватает. При этом в последние три года число стационаров с премьерным уровнем кадровой оснащенности неизменно растет, и эксперт надеется, что динамика сохранится.
Что до технического оснащения, то данная область здравоохранения по-прежнему остаётся «аппаратозависимой», как называет это Кецкало:
– Разработано много гаджетов, помогающих сберечь жизнь женщин. И нам нужны они все, потребности ещё долго не будут исчерпаны.
Тут не обходится без перекосов, сетует выступающий: какое-то оборудование закупается избыточно, другого не хватает.
В своей презентации Михаил Кецкало провел анализ причин материнской смертности. Гипертензивные расстройства, кровотечения вследствие разных причин и инфекционные септические осложнения по-прежнему в печальном тренде. К сожалению, констатирует спикер, антигипертензивная терапия в регионах иногда запаздывает. Плюс в распоряжении региональных врачей часто отсутствуют некоторые внутривенные формы препаратов, действующих очевидно и сразу.
От причин к первопричинам
Как часто говорят: роды – естественный процесс, который женщины исследуют на своём опыте на протяжении всей истории человечества. Так нужны ли новые технологии наиболее консервативному из всех разделов медицины? Такой вопрос задали Олегу Баеву, заведующему 1 родильным отделением НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова МИНЗДРАВА РОССИИ, д.м.н., проф.
Прежде всего, Баев напомнил, что распространённые причины перинатальной и материнской смертности, среди которых фигурируют, в частности, задержка роста плода и преждевременные роды, на пустом месте, то есть здоровом фоне не появляются.
Среди первопричин он называет:
• Сегодня в России 30% женщин уже имеют ожирение, 13% женщин – диабет.
• Гипертензивные нарушения имеются у каждой пятой женщины старше 30 лет.
• Анемия наблюдается у каждой 4-5-й женщины.
– Посмотрите, какие изменения произошли всего за 30 лет, – обобщает проблему Олег Радомирович. – Женщины стали намного образованнее. Они реже официально регистрируют брак. Стало меньше чуть выпивающих женщин, но увеличился процент умеренно пьющих. Многие женщины стали отказывать себе во вторых и третьих родах. Наконец, женщин, которые рожают в возрасте 35 лет и старше, стало в пять раз больше. Соответственно, несмотря на развитие технологий, растёт частота гестационных осложнений, в том числе после 39 недель беременности.
Как выясняется, развитие технологий нужно даже в таком «консервативном» направлении как родовспоможение. Например, чтобы сохранить жизнь матери и плоду, при осложнениях активно применяются индукция родов и кардиотокография.
Для кардиотокографии уже разработаны варианты системы поддержки врачебных решений, основанные на искусственном интеллекте. Есть много примеров успешного дистанционного мониторинга при помощи КТГ, когда пациентка сама записывает исследование на дому, а затем посылает его на центральную станцию для врачебного анализа. Магнитно-резонансные технологии позволяют осуществлять более точные замеры таза. УЗИ-навигация и компьютерное моделирование родов – тоже новые эффективные инструменты в руках врача, используемые в разных странах мира.
Ирина Молчанова, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения Алтайского края, главный врач КГБУЗ «Алтайский краевой клинический перинатальный центр», доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, к.м.н., делилась практическим опытом и размышлениями о том, как врач непосредственно может повлиять на рост рождаемости.
Она отметила роль национальных институтов в повышении уровня медицинской помощи в регионах.
– Благодаря МНИЦ мы получили не только аналитику, не просто методологию и технологию. Самое главное, что у наших пациенток теперь равные возможности доступа к самой высококвалифицированной медпомощи. Не важно, где живет пациентка – у нас на Алтае или в Москве, – её консультируют ведущие специалисты страны.
Ирина Владимировна подчеркнула, что задачи по увеличению рождаемости невозможно решить только в рамках акушерско-гинекологической службы или неонатологии. Это слишком комплексная проблема, на которую воздействует множество социальных факторов, и здесь требуется именно межведомственный подход. Благодаря развитию технологий и вкладу врачей, младенческая и материнская смертность действительно достигла минимума, но одних лишь усилий медиков недостаточно.
По наблюдениям Гузель Улумбековой, модератора сессии, роль здравоохранения здесь сводится всего лишь к 10%. Как известно, женщину нельзя заставить рожать, но можно создать для этого условия, прежде всего, социальные.
И ещё: чтобы не было осложнений при беременности и родах, роженица должна быть здорова. Именно поэтому многие участники конгресса говорили о необходимости возвращения к истокам советской профилактической медицины.
Юрий Семёнов, директор ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава России, д.м.н., посвятил свое выступление методам лечения тазовой дисфункции и динамических нарушений у женщин после родов, что имеет прямое отношение к программе «Активное долголетие», о которой также много говорилось в ходе Конгресса «ОргЗдрав-2025»
– Пациентка приходит в женскую консультацию и жалуется на проблемы с мочеиспусканием, со стулом, с половой жизнью (вернее, проблем нет, потому что половая жизнь после родов становится невозможной). А врач ей отвечает: мол, что ты хотела? Родила ребёнка весом 4,5 килограмма, терпи теперь. А, может быть, терпеть как раз не надо, надо просто обратить на это внимание? Мы разработали программу прогнозирования развития тазовой дисфункции радионимических нарушений у женщин после родов, включающую ряд простых исследований, после которых программа выдает совершенно четкие рекомендации на первые шесть месяцев после родов. По истечении этого периода требуется повторный визит, – поделился Юрий Алексеевич.
ИИ как интеллектуальный партнёр хирурга
Цифровизации и искусственному интеллекту в гинекологии и акушерстве был полностью посвящен доклад Лейлы Адамян, заместителя директора по научной работе и руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ.
– ИИ в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова – это уже не только ультразвук, МРТ и КТ, – сообщила главный гинеколог страны. – Это интероперационная навигация, 3D-моделирование операциё. Это анализ маммографических изображений и предимплантационное генетическое тестирование
Эндометриоз, опухоли матки, новообразования в яичников – кроме диагностики, искусственный интеллект прогнозирует ответ на лечение, вероятность беременности после операции, рецидивы.
ИИ – это выявление факторов бесплодия, боли, патогенеза, биомаркеров. Всё это сегодня уже работающие вещи в нашем центре.
При аденомиозе матки, например, искусственный интеллект на трёхмерной модели определяет зону, которую можно сохранить во время операции. У нас это делается уже восемь лет, четыре диссертации написано на эту тему. Весь мир показывает нашу спиральную операцию.
ИИ – это качественная реакция на очень большой объем данных, поддержка хирургического планирования. Он стандартизирует процесс и снижает когнитивную нагрузку врача, однако не заменяет клинического суждения. Я рассматриваю искусственный интеллект как на интеллектуального партнера хирурга, своего интеллектуального партнера, потому что в 70 с лишним лет я стала роботическим хирургом! Операция с помощью робота – это уже не просто работа с тканями, это совершенно другие, невероятные ощущения.
Поэтому принять вызов, который направили нам сегодня высокие технологии, очень важно, – резюмирует Лейла Владимировна. – Разработка надежной инфраструктуры данных, обеспечение совместимости систем, бесшовная интеграция искусственного интеллекта и клинических рабочих процессов, обучение и квалификация хирургов – то, что сейчас крайне необходимо.