04 мая 2024

Авторы: Витрищак Алина Александровна, к.м.н., заведующая отделением организационно- методической работы и статистки НИИ ДОГиТ им. Р.М.Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ имени академика И.П.Павлова , Цебровская Екатерина Андреевна, младший научный сотрудник лаборатории организации здравоохранения НИЦ, ассистент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ФГБОУ ВО ПСПбГМУ имен академика И.П.Павлова , Коробенков Евгений Александрович, руководитель Управления информационно технического обеспечения ФГБОУ ВО ПСПбГМУ имени академика И.П.Павлова, Владовская Мария Дмитриевна, к.м.н., заведующая госпитальным регистром НИИ ДОГиТ им. Р.М.Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ имен академика И.П.Павлова , Кулагин Александр Дмитриевич, д.м.н., директор НИИ ДОГиТ им. Р.М.Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ имени академика И.П.Павлова
Субъект РФ: Санкт-Петербург

Актуальность. Цифровизация здравоохранения – одно из приоритетных направлений модернизации системы оказания медицинской помощи. Важной задачей цифровизации является развитие телемедицинских (ТМ) технологий и их внедрение в рутинную практику.

Цель. Проанализировать активность и эффективность ТМК в клинике гематологического профиля.

Материалы и методы. Телемедицинская консультативная помощь по широкому спектру клинических и лабораторных специальностей осуществляется в Телемедицинской системе дистанционных консультаций федерального и регионального уровней Минздрава России (ФТМС). ФТМС реализует  консультации формата «врач-врач» и соответствует основным требованиям, предъявляемым к ТМК: безопасность, за счет передачи данных по защищенному каналу связи; повышение эффективности консультативной МП, путем экономии ресурсов при сохранении регламентируемого объема и сроков оказания МП; оптимизация качества консультативной МП в условиях повышения ее доступности в т.ч. и для удаленных субъектов, за счет своевременности получения экспертных мнений, заключений референс-центров, обеспечения условий для соблюдения порядков маршрутизации пациентов.  

Результаты и обсуждение. Клиника НИИ ДОГиТ им. Горбачевой (НИИ) ПСПбГМУ им. академика И.П.Павлова, осуществляет ТМК по профилям, являющимся целевыми для направлений научной, клинической и образовательной деятельности НИИ: гематология, онкология детская онкология, детская онкология-гематология, трансфузиология. Однако в потоке запросов ТМК, адресованных экспертам НИИ, часть были сформированы по нецелевым профилям. Запросы на ТМК поступали из всех субъектов РФ, наибольший удельный вес составили запросы из Приволжского (21,5%), Сибирского (18,99%) и Уральского (16,0%) ФО, наименьший - Северо-Кавказского ФО (3,3%).

В период 2021-2023 год эксперты НИИ провели 1901 ТМК, из них по профилям  гематология – 66,9%, детская онкология – 21,6%, онкология – 10,1%,  аллергология и иммунология – 0,8%, педиатрия, неврология, нейрохирургия, нефрология – по 0,1%, терапия, пульмонология, детская кардиология – по 0,05%.

Встречались запросы, сформированные по профилям, несоответствующим диагнозу, либо отражающим осложнения основных заболеваний и требующим консультации специалистов онкологов-гематологов. Целью таких запросов было получение заключения по профилям гематология, детская онкология, онкология как смежных специальностей в структуре диагноза. Так, запросы по профилю Педиатрия включали группы диагнозов: D80-D89 Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, С92.1 Хронический миелолейкоз; по профилю Терапия - D47.1 Хроническая миелопролиферативная болезнь; по профилям Неврология и Нефрология - диагноз С90 Множественная миелома, D68.6 Другая тромбофилия, C83.3 Крупноклеточная (диффузная) лимфома.

Некоторые запросы расценивались как технические ошибки, например ТМ запрос C47.8 Поражение периферических нервов и вегетативной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций, сформированный по профилю Пульмонология; C90.0 Множественная миелома – по профилю Аллергология и иммунология; запрос ХМПЗ – по профилю Терапия; Другие аутоиммунные гемолитические анемии – по профилю Кардиология; Болезнь Ходжкина и Лейкоз неуточненного клеточного типа – по профилю Нейрохирургия.

Отдельного внимания заслуживает ситуация с ТМ запросами по  профилям Гематология и Онкология, Детская онкология. Согласно действующим Порядкам оказания МП по профилям Гематология и Онкология, Детская онкология – МП при ряде диагнозов может быть оказана как врачом-гематологом, так и врачом-онкологом / -детским онкологом. Среди них диагнозы С81-88 Лимфомы, С90 Множественная миелома, С91-95 Лейкозы, С96 Другие и неуточненные злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, D45-47 Миелодиспластические синдромы, Полицитемии, Другие новообразования неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей. По профилю онкология были получены запросы для диагнозов, не входящих в перечень нозологий Порядка оказания МП по Онкологии: апластическая анемия, гемолитическая анемия, другие анемии (D56, D59, D61, D64); агранулоцитоз, иммунодефициты (D70, D80-89); остеопетроз (Q78); эозинофилия (D72.1);  мукополисахаридоз (Е76); изменения лимфатических узлов (R59); нарушения свертываемости (D69). Среди запросов по профилю Гематология также встречались запросы для диагнозов, не включенных в перечень нозологий в Порядке оказания МП по профилю Гематология. Среди них диагнозы злокачественных новообразований из групп С40 Поражение костей и суставных хрящей конечностей, С46 Саркома Капоши, С47 Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы, С48 Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины, С67 Злокачественное новообразование пузыря, С71 Злокачественное новообразование головного мозга, Е85 Амилоидоз, Q78 Остеопетроз, Q82 Мастоцитоз, G31.2 Дегенеративные болезни нервной системы, I88 Изменения лимфатических узлов, N03, N08 Гломерулярные болезни, I82 Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках.

Отдельного внимания заслуживает ситуация с потоком ТМ запросов для пациентов детского  возраста и взрослых. Учитывая перечень целевых профилей клинической и научной деятельности для НИИ ожидается условное разделение потоков запросов для педиатрических пациентов (возраст от 0 до 17 лет 11 мес 30 дней) по профилям Детская онкология, Детская онкогематология и Детская гематология, Гематология – как опция выбора специальности, формально допустимая для детей, и другие – в зависимости от диагноза. 

Также, для взрослых пациентов в ФТМС представлены целевые для НИИ профили Онкология и Гематология, и другие - в зависимости от диагноза и цели ТМ запроса.

Однако в работу поступали ТМ запросы относительно детей по профилю Онкология  для диагнозов Лейкозы, лимфомы, злокачественные новообразования, апластическая анемия и ПНГ, иммунодефициты, гемолитические анемии, доброкачественные новообразования, МДС.

По результатам ТМК 47,8% пациентам было рекомендовано обращение в Федеральные центры для получения лечения либо проведения лабораторных исследований.

В НИИ обратились 16,4% пациентов, а обще число обращений составило n=1459. По каналу ОМС были оказаны услуги, включая лабораторные исследования, в 19,7% обращений. Госпитализация в клинику НИИ была оформлена  68,4% обращений, из них 24,1% по каналу ВМП; в дневной стационар – 44,3%, из них по каналу ОМС-ВМП – 2,7%. По результатам ТМК у 20,1% пациентов были определены показания к ТГСК и проведена инициация поиска донора, выполнено HLA-типирование в лаборатории НИИ, а на последующих этапах – 9,1% случаев госпитализации доноров для заготовки ГСК.

Заключение. Технические и организационные условия осложняли работу специалистов с платформой и возможность анализа результатов использования сервиса ТМК. Запросы по профилям, неспецифичным для НИИ, формирование дублирующих запросов, корректность оформлении паспортной части, вероятно, связаны с недостаточным владением специалистами в удаленных регионах техническим функционалом платформы и определяется финансированием раздела работы специалиста. Рост количества ТМК косвенно отражает процесс распространения цифровизации медицины.  ТМК остается доступной, безопасной, быстрой технологией организации и оказания медицинской помощи. Дальнейшие направления совершенствования эффективности технологии ТМ могут включать оптимизацию нормативной базы, меры повышения мотивации экспертов-консультантов к увеличению объема использования ТМ, расширение перечня направлений прикладного использования ТМ в сфере медицинского документооборота и цифровизации здравоохранения в целом, меры по повышению компетентности специалистов, задействованных в системе ТМ, дальнейшая интеграция ТМ в организационные этапы проектов, клинических исследований.