19 мая 2024

Авторы: Бенян Армен Сисакович, Золотарев Павел Николаевич, Шамсудинов Расим Шамсудинович, Малютина Элла Николаевна
Субъект РФ: Самарская область

Введение. Телемедицинские технологии на современном этапе развития системы здравоохранения представляют собой устоявшийся формат оказания медицинской помощи с регулярным усовершенствованием нормативно-правовой базы и обоснованием клинико-экономической эффективности.  Ускорению и широте охвата телемедицинскими консультациями (ТМК) способствовали Федеральный проект «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)» в структуре Национального проекта "Здравоохранение", пандемия COVID-19 и усиление акцентов на профилактический сегмент медицины. Однако вопросы развития и векторы эффективности ТМК находятся еще в стадии обсуждения специалистами и требуют проспективной оценки и прогнозирования с учетом появляющихся технологий дистанционного слежения и искусственного интеллекта.

Цель исследования – оценить эффективность внедрения телемедицинских технологий в практику амбулаторно-поликлинического звена и определить направления дальнейшего развития.

Материал и методы. Проведен количественно-качественный анализ работы Центра ТМК, организованного на базе Самарской городской больницы №6 (СГБ№6). Создание Центра пришлось на вторую волну пандемии COVID-19, целеполагание его на начальном этапе было направлено, преимущественно, на решение задач по мониторингу, коррекции терапии и определению порядков и последовательности лечебно-диагностических процессов у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. В последующем, по мере уменьшения заболеваемости коронавирусом, основное внимание было сосредоточено на диспансерном наблюдении пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), а также на дистанционном мониторинге пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

СГБ№6 расположена в Советском районе городского округа Самара с количеством прикрепленного населения 85 402 человека, из них трудоспособного возраста – 49 011 человек (57,4%), детей – 15 710 (18,4%). Кроме того, на правах функционального закрепления согласно Приказа Министерства здравоохранения Самарской области учреждение курирует работу 5 центральных районных больниц с общей численностью прикрепленного населения более 73 000 человек. Содержательная часть курации заключается в проведении ТМК в формате «врач-врач» для пациентов с неуточненным клиническим диагнозом или неопределенной тактикой ведения, а также в оценке показателей дистанционного мониторинга пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией, проводимым в рамках регионального проекта «Цифровой фельдшерско-акушерский пункт» и использованием набора измерительных приборов (глюкометр, тонометр, пульсоксиметр, термометр) с возможностью дистанционной передачи данных.

В структуру Центра ТМК входят 6 врачей, 4 сотрудника из звена среднего медицинского персонала, при этом вся работа построена на принципах внутреннего совместительства. График работы Центра – ежедневно с 08.00. до 20.00.  Руководство Центром возложено на заместителя главного врача СГБ№6 по амбулаторно-поликлинической работе. Оформление и регистрация ТМК осуществляются в Единой медицинской информационной аналитической системе (ЕМИАС) регионального здравоохранения. С целью масштабирования телемедицинских технологий в плане работы медицинского учреждения количество ТМК было декомпозировано на 45 участков с ежемесячным контролем исполнения на уровне ЛПУ и ежеквартальным - на уровне главного внештатного специалиста по ТМК. Немаловажным ракурсом в организации деятельности Центра стало планирование его работы через призму Инцидента №38 «Запись на прием к врачу», когда утверждение целевого объема количества ТМК проводилось с учетом показателей обеспеченности и укомплектованности специалистами по отдельным профилям.

Результаты и их обсуждение. Для оценки эффективности и вклада ТМК в достижение результатов, составляющих верхнеуровневые показатели Национального проекта «Здравоохранение», было проведено сравнение показателей охвата ТМК прикрепленного населения в 2020-2023 гг., динамики по отдельным профилям, сопряженной со значениями распределения по структуре смертности населения. Кроме этого, были оценены такие дополнительные показатели, как частота направления поликлинических бригад неотложной медицинской помощи, вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП), доля госпитализаций, процент направления пациентов в региональные и федеральные центры, удовлетворенность населения качеством и доступностью медицинской помощи.

Общее количество ТМК возросло с 32 в 2020 году до 15288 в 2023 году (в 477,7 раз). Динамика увеличения количества ТМК по годам свидетельствует о наибольшем приросте во временном промежутке апрель – июнь 2023 г. Значимое увеличение количества произошло по профилям «терапия» (+87,2%), «анестезиология - реаниматология» (+63,8%) и «акушерство и гинекология» (+377,8%). Следует также отметить, что имеются статистически достоверные различия в динамике прироста ТМК по модулям «врач-врач» (+223,5%) и «врач-пациент» (+1086,9%). Сравнение функциональных показателей деятельности медицинского учреждения также проводилось по указанным временным промежуткам. Отмечается увеличение частоты задействования бригад неотложной медицинской помощи с 0,13 до 0,28 в перерасчете на прикрепленное население. Это является прямым следствием улучшения качества дистанционного мониторинга посредством телемедицинских ресурсов. В то же самое время количество вызовов бригад СМП имеет тенденцию к снижению с 0,2 до 0,18 в перерасчете на прикрепленное население, при этом удельный вес госпитализированных пациентов возрос с 0,14 до 0,15, что свидетельствует, с одной стороны – о смещении объема терапии на амбулаторно-поликлинический этап, с другой – о росте доли обоснованных медицинских эвакуаций и госпитализаций в стационар. При этом, следует также отметить, что зафиксировано снижение доли повторных госпитализаций в течение года с 15,6% до 12,1%. Помимо этих показателей для оценки качества и вклада ТМК в результаты и исходы лечения пациентов учитывали рост случаев направления пациентов в региональные и федеральные центры с 3008 до 3265 случаев, повышение удовлетворенности населения качеством предоставленного медицинского обеспечения с 35,2% до 41,3%. Что касается эффективности закрепления сельских территорий за СГБ№6, то в указанных муниципалитетах также отмечается улучшение основных показателей работы, хотя и в меньшем числовом выражении. 

Несмотря на то, что активное использование ТМК способствует увеличению выявляемости ХНИЗ, а следовательно, и обусловливает рост заболеваемости по отдельным классам болезней, в целом это не формирует отрицательных морбидных и демографических трендов, а напротив, предоставляет возможность объективизации эпидемиологической картины по заболеваемости и смертности в регионе. При этом основной вклад телемедицины в снижение общей смертности после подъема, вызванного пандемией COVID-19, состоит именно в улучшении качества мониторинга острых инфекционных и хронических пациентов за счет компенсации возможностей дистанционного наблюдения в условиях жестких противоэпидемических режимов и порой значимого несоответствия количества медицинских работников и общего количества одномоментно выявленных пациентов с COVID-19.   

Заключение. Роль телемедицинского модуля в работе первичного медико-санитарного звена здравоохранения заключается в повышении доступности в условиях определённого дефицита кадрового обеспечения, а также в повышении качества лечебно-диагностических мероприятий путем регулярности дистанционного мониторинга и не лимитированного привлечения узких специалистов городского и регионального уровней к определению и согласованию программ ведения пациентов.  Расширение телемедицинской сети способно обеспечить оптимизацию работы амбулаторно-поликлинической службы и повысить приверженность пациента к цифровым технологиям и профилактической медицине.