27 мая 2024

Авторы: Юркевич Ростислав Евгеньевич, Широченкова Светлана Валентиновна
Субъект РФ: Ростовская область

Актуальность проблемы. В последнее время отмечается увеличение проверочных мероприятий со стороны различных контролирующих организаций, и в частности комплексной и мультидисциплинарной экспертизе качества оказания медицинской помощи пациентам в рамках обязательного медицинского страхования граждан.

Материалы и методы. Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (последняя редакция). Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (последняя редакция). Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 785н. Приказ Минздрава России от 05.08.2022 № 530н. Тарифное соглашение об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30 декабря 2022 года. Медицинская документация ГБУ РО «РОКБ».

Результаты и обсуждения. В 2023 году в клинике было пролечено 30352 пациента (в т.ч 363 умерших). В условиях ГБУ РО «РОКБ» осуществляется постоянный мониторинг и проведение внутренней экспертизы качества оказания медицинской помощи в рамках реализации приказа Минздрава России от 31.07.2020 N 785н. Так, за 2023 год сотрудниками кабинета клинико-экспертной работы проанализированы 6653 законченных случаев, что составило 21,9% всех случаев. Средняя нагрузка на одного врача-специалиста составила 17,3 случая в день (без учета проведенной работы по экспертизе временной нетрудоспособности) при интенсивной нормированной нагрузке 4 случая в день.

С целью эффективного и «безболезненного» перехода для сотрудников нашей медицинской организации реализации положений приказа Минздрава России от 05.08.2022 № 530н, в 2022 и начале 2023 годов проводились системные семинарские занятия с сотрудниками профильных отделений, на которых подробно разбирались порядки оформления и заполнения медицинской документации при различных условиях и видах оказания медицинской помощи. Активно применялся метод перспективного анализа. При его применении выделены референтные точки наиболее значимых элементов медицинской документации с использованием как бумажного, так и электронного варианта носителя в формировании структурного электронного медицинского документа.

Всего было выделено 21 значение из структуры учетной формы N 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" и порядка ведения учетной формы N 003/у в соответствии с приказом Минздрава России от 05.08.2022 № 530н. Среди них наиболее значимыми элементами для прогрессивного анализа стали (план лечения, назначения, этапный эпикриз, предоперационный эпикриз, протокол оперативного пособия, протокол диагностического исследования, выписной эпикриз). Выделение значимых референтных точек обусловлено тем, что при применении клинических рекомендаций с учетом стандарта оказания медицинской помощи использовались различные уровни убедительности рекомендаций (уровни достоверности доказательств), прогнозируемый результат оказания медицинской помощи, используемое медицинское оборудование и т.д., так как имеется взаимосвязь с другими нормативными документами (приказы Минздрава России о порядках оказания медицинской помощи, приказ Минздрава России от 24.11.2021 N 1094н и др.)

Использование всех примененных критериев в прогрессивном анализе позволило при большой нагрузке на врача специалиста клинико-экспертной работы позволило создать модель по профилю оказания медицинской помощи и формированием в дальнейшем прогнозируемого риска снижения оплаты по завершенным случаям экспертных заключений СМО.

Экспертизе качества медицинской помощи были страховыми организациями были подвергнуты 2849 случаев при этом снижение оплаты по завершенным случаям на основании экспертных заключений экспертов качества медицинской помощи СМО составило 10 случаев - 0,4% от проведенных экспертиз качества оказания медицинской помощи (2849) и 0,03% от общего количества выбывших пациентов, которые были расценены как не повлиявшие на состояния здоровья пациентов.

Выводы. 1. В ГБУ РО «РОКБ» проводиться активный анализ и экспертиза качества оказания медицинской помощи в рамках внутреннего контроля качества (доля составила 21,9%).

2. Определение референтных значений позволило создать модель медицинской документации отвечающей критериям различного профиля оказания медицинской помощи в бумажном и электронном документообороте.

3. Прогрессивный анализ проведения экспертизы качества медицинской помощи позволил создать матрицу результатов рисков снижения оплаты по завершенным случаям экспертных заключений СМО, что привело к снижению финансовых потерь.