15 мая 2025

Авторы: Журавлев Михаил Николаевич, Арабханян Мясник Акобович, Брутян Гегецик Саркисовна, Муратова Лариса Халимовна, Пономарева Елена Александровна, Лукьяненко Алексей Викторович
Субъект РФ: РФ, Тюменская обл.

Доля пациентов с инфарктом головного мозга, которым выполнены эндоваскулярные вмешательства (ЭВ) с лечебной целью, определена одним из ключевых индикаторов реализации Проекта «Федеральный инцидент 9», целью которого является улучшение демографической ситуации за счет снижения избыточной смертности и увеличения ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2030г. Данный показатель также служит критерием эффективности и качества работы сосудистых центров, оказывающих помощь пациентам с ОНМК. Исходный целевой показатель 2% необходимо увеличить до 5% к 2030г.

Обоснованием выбора данной технологии лечения острого ишемического инсульта (ИИ) является высокая доказательная база ее эффективности, закрепленная в зарубежных и отечественных клинических рекомендациях, сформированных на принципах доказательной медицины. (Уровень убедительности рекомендаций – А, Уровень достоверности доказательств – 1). В сочетании с тромболитической терапией (ТЛТ) эта технология не только позволяют расширить «терапевтическое окно», но и эффективно восстанавливать кровоток при наличии проксимальной окклюзии. Достижение целевого показателя требует проведения анализа с выявлением причин в случае его снижения, и поиска путей повышения. 

Проведен анализ работы Регионального сосудистого центра (РСЦ) на баз ГБУЗ ТО «ОКБ №2» г. Тюмени в 2022-2024гг. В течении трех лет отмечается стабильный рост числа пациентов, поступивших с диагнозом ИИ. Если в 2022г. было пролечено 1544 пациента, то в 2023г.уже 1713, а в 2024г. - 1812 пациентов. Активное внедрение в практику ЭВ в течение последних 3х лет позволило достичь 2,5% показателя в 2022г., когда было выполнено 38 вмешательств. В 2023 выполнено 87 ЭВ, что составило 5,1%. В 2024г. выполнено 139 ЭВ, что составило 7,6% от всех ИИ. 

Как показал анализ работы за 2024г. в группе пациентов с ЭВ женщины составили 57,5%. Средний возраст 71 год (мin-39, max-98). Пациенты старше 80 лет составили 26%. 10 пациентов поступили переводом из других ЛПУ. В 3-х случаях имел место госпитальный инсульт. Кардиоэмболический патогенетический подтип ИИ установлен в 40% случаев. При отборе пациентов ориентировались на значения шкалы ASPECTS. Только в 2-х случаях ЭВ была выполнена у пациентов с баллом шкалы 5 и 4. Тяжесть инсульта по шкале NIHSS не являлась ограничивающим фактором при отборе на ЭВ. Средний балл шкалы NIHSS составил 15,9 (min-4, max-39). Время развития симптоматики до 6 часов отмечено в 77% случаев. Расширение временного интервала > 6 и < 24 часов с оценкой КТ перфузии было использовано в 23% случаев. При поступлении пациентов в 4,5 часовом интервале, и при отсутствии противопоказаний, проводилась этапная реперфузия с предшествующей ТЛТ (23%). Основное количество вмешательств было выполнено на сосудах передней циркуляции (131). Левый каротидный бассейн был вовлечен чаще чем правый (75 и 56 соответственно). Вмешательства на сосудах вертебробазилярного бассейна выполнялось у 8 пациентов. В разных сочетаниях имелась окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА)  (34), М1 сегмента средней мозговой артерии (СМА) (83), М2 сегмента СМА (58). А1 сегмента передней мозговой артерии (ПМА) (2).  Преимущественной технологией выполнения ЭВ была тромбоаспирация (61%). Тромбоэкстракция использована в 9 случаях. В 45 случаях имело место их сочетание. В 18 случаях при окклюзии ВСА дополнительно выполнено стентирование. Среднее время выполнения ЭВ составило 59 мин (min-10, max-180). Восстановление кровотока после одного «прохода» достигнуто в 47% случаев. В 17 случаях потребовалось 2, а в 56 случаях ≥ 3 «проходов». Восстановление кровотока в соответствии со шкалой mTiCi составило: III –у 98 пациентов, IIa- у 7 пациентов, IIb- у 20 пациентов, IIc- у 7 пациентов, I- у 5 пациентов, 0- в 11 случаях. Госпитальная летальность в группе ЭВ составила 20,9%. На 2 этап реабилитации направлено 35 пациентов, на паллиативные койки переведено 25 пациентов. Средний балл шкалы mRs при выписке составил 3,4.

По результатам проведенного анализа сделана попытка определить прогностическое факторы при сравнении показателей в группе живых и умерших. Значимого различия в половом и возрастном составе, включая пациентов старше 80 лет, не отмечено. В группе с неблагоприятным исходом был ниже средний балл шкалы ASPECTS и выше балл шкалы NIHSS, что являлось отражением большей исходной тяжести ИИ. Наиболее значимым негативным фактором являлось продолжительное время выполнения процедуры и количество «проходов» ≥3 в группе умерших. В группе с летальным исходом в 2,5 раза чаще встречались пациенты с онкологической коморбидностью и в 1,5 раза чаще пациенты, принимавшие антикоагулянты. Среди благоприятных прогностических факторов следует отметить лучший исход у пациентов, которым проводилась этапная реперфузия (ТЛТ+ЭВ).

Увеличение доступности высокоэффективных методов реперфузионной терапии (ТЛТ и ЭВ) является приоритетным направлением развития и совершенствования системы оказания помощи пациентам с ИИ.