03 мая 2023

Авторы: Чикин Александр Евгеньевич., Творогов Дмитрий Анатольевич, Кубачев Кубач Гаджимагомедович, Петропавловская Олеся Анатольевна, Акимов Владимир Павлович, Качесов Эдуард Юрьевич, Мовчан Константин Николаевич, Ганин Александр Сергеевич, Ярцев Максим Михайлович
Субъект РФ: Санкт-Петербург

Актуальность темы исследования

Проблемы обеспечения пациентов с язвенными-гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) медицинской помощью надлежащего качества остаются. Это связано с сохраняющимся высоким показателем общей летальности, который составляет 10-14% (при рецидиве ЯГДК - 20-23%). В случаях этих видов кровотечений гемостаз достигается посредством эндоскопических технологий, в 85-94%. Частота случаев летальных исходов среди пациентов с высоким риском смерти от кровотечения при хирургическом вмешательстве достигает 23-25% (на высоте геморрагии - 20–40%). Несмотря на широкое применение эндоскопических методов гемостаза и антисекреторной терапии, частота рецидивов кровотечений остается высокой и колеблется от 5,7 до 16,4%, возрастая до 25-33% в группе больных с высоким риском рецидива кровотечения. Использование селективной транскатетерной артериальной эмболизации (АртЭмб) сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) представляется приоритетным при лечении  больных с рецидивом кровотечения в случаях констатации факта неэффективности попыток  достигнуть гемостаз методами внутрипросветной эндоскопии. В официальных  клинических рекомендациях не приводятся однозначные постулаты тактики лечения больных рецидивом язвенного кровотечения. При неоднозначных критериях выбора метода лечения больных острыми желудочно-кишечными кровотечениями (ОЖКК), оценить качество медицинской помощи (КМП) и обеспечить единые подходы к его экспертизе, а так же  способствовать повышению эффективности мероприятий по совершенствованию и контролю безопасности медицинской деятельности  затруднительно.

Материалы и методы. С 2012 г. в городской  Александровской больнице Санкт-Петербурга накоплен опыт выполнения  висцеральной ангиографии при ЖКК (400 случаев). Эндоваскулярные вмешательства выполнены больным ЯГДК. Количество случаев локализации язв в желудке и ДПК оказалось практически идентичным. Чаще всего язвы располагались в проекции крупных сосудов: у задней стенки ДПК, в проекции малой кривизны и задней стенки желудка. Пациенты преимущественно относились к когортам старших возрастных групп, с крайне высоким риском проведения хирургического вмешательства. Показаниями к эмболизации оказывались: 16 % – безуспешность проведения первичного эндоскопического вмешательства в плане достижения гемостаза, 41 % – неэффективность терапии с высокой вероятностью риска рецидива ОЖКК, и 43 % – факт рецидива кровотечения. У большинства пациентов констатирован критический объём кровопотери.  В 2 % случаев после ангиографии попытки достижения эндоваскулярного гемостаза не выполнялись по техническим причинам,   обусловленными анатомическими особенностями (в частности: в нескольких случаях из-за атеросклеротических поражений устья гастродуоденальной артерии, еще в одном наблюдении – ввиду гигантской хронической язвы ДПК со значительным увеличением калибра ГДА и опасностью миграции эмболизатора в дистальные отделы сосудистого русла).

Результаты. Экстравазация контрастного препарата (признаки кровотечения) при ангиографии через несколько дней после АртЭмб выявлена в 30 % наблюдений. Технический успех отмечен в 98 % случаев, клинический – в 95 %.   Рецидив кровотечения констатирован в 5 % случаев (при этом каждому второму пациенту успешно выполнена повторная эмболизация). После эмболизации прооперированы 13 пациентов (рецидив кровотечения после эмболизации состоялся в  3 случаях и у 10 пациентов с гигантскими каллезными язвами желудка осуществлены хирургические вмешательства в отсроченном порядке). В целом посредствам эндоваскулярного гемостаза, оказалось возможным не только предотвратить рецидив кровотечения, но и подготовить больных к патогенетически обоснованный  операции, осуществленной традиционно.

Заключение. Результаты проведенного исследования позволяют считать, что показанием к эндоваскулярному вмешательству могут быть: неэффективные попытки достижения эндоскопического гемостаза первично; рецидив кровотечения после констатации факта эндоскопического гемостаза; отсутствие положительной динамики на фоне интенсивной консервативной терапии в зоне язвенного дефекта при повторном внутрипросветном эндоскопическом исследовании.  Осуществление эндоваскулярного гемостаза  может быть рекомендовано повторно при рецидиве кровотечения после суперселективной АртЭмб, что особенно значимо при массивной кровопотери и высоком риске выполнения хирургического вмешательства традиционными методами. Проблемы оценки КМП у больных ЯГДК в случаях использования АртЭмб обусловливаются: небольшим опытом применения данной технологии, трудностями организации ее выполнения (успешность применения зависит от слаженной и последовательной работы команды специалистов в разных сферах медицинской деятельности, а также от деталей индивидуального использования специального оборудования применяемого в лечебном процессе, что во многом определяется уровнем оснащения медицинских организаций). Единого мнения экспертов о критериях оценки КМП, оказываемой больным ОЖКК по  технологиям АртЭмб пока нет. С накоплением опыта, возможности достижения должного уровня  качества оказания медицинской помощи больным ЯГДК посредством селективной эмболизации ветвей брюшной аорты окажутся реальными.