Возможности достижения должного уровня качества оказания медицинской помощи больным язвенным желудочно-кишечным кровотечением посредством селективной эмболизации ветвей брюшной аорты
03 мая 2023
Авторы: Чикин Александр Евгеньевич., Творогов Дмитрий Анатольевич, Кубачев Кубач Гаджимагомедович, Петропавловская Олеся Анатольевна, Акимов Владимир Павлович, Качесов Эдуард Юрьевич, Мовчан Константин Николаевич, Ганин Александр Сергеевич, Ярцев Максим Михайлович
Субъект РФ: Санкт-Петербург
Актуальность темы исследования
Проблемы обеспечения пациентов с язвенными-гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) медицинской помощью надлежащего качества остаются. Это связано с сохраняющимся высоким показателем общей летальности, который составляет 10-14% (при рецидиве ЯГДК - 20-23%). В случаях этих видов кровотечений гемостаз достигается посредством эндоскопических технологий, в 85-94%. Частота случаев летальных исходов среди пациентов с высоким риском смерти от кровотечения при хирургическом вмешательстве достигает 23-25% (на высоте геморрагии - 20–40%). Несмотря на широкое применение эндоскопических методов гемостаза и антисекреторной терапии, частота рецидивов кровотечений остается высокой и колеблется от 5,7 до 16,4%, возрастая до 25-33% в группе больных с высоким риском рецидива кровотечения. Использование селективной транскатетерной артериальной эмболизации (АртЭмб) сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) представляется приоритетным при лечении больных с рецидивом кровотечения в случаях констатации факта неэффективности попыток достигнуть гемостаз методами внутрипросветной эндоскопии. В официальных клинических рекомендациях не приводятся однозначные постулаты тактики лечения больных рецидивом язвенного кровотечения. При неоднозначных критериях выбора метода лечения больных острыми желудочно-кишечными кровотечениями (ОЖКК), оценить качество медицинской помощи (КМП) и обеспечить единые подходы к его экспертизе, а так же способствовать повышению эффективности мероприятий по совершенствованию и контролю безопасности медицинской деятельности затруднительно.
Материалы и методы. С 2012 г. в городской Александровской больнице Санкт-Петербурга накоплен опыт выполнения висцеральной ангиографии при ЖКК (400 случаев). Эндоваскулярные вмешательства выполнены больным ЯГДК. Количество случаев локализации язв в желудке и ДПК оказалось практически идентичным. Чаще всего язвы располагались в проекции крупных сосудов: у задней стенки ДПК, в проекции малой кривизны и задней стенки желудка. Пациенты преимущественно относились к когортам старших возрастных групп, с крайне высоким риском проведения хирургического вмешательства. Показаниями к эмболизации оказывались: 16 % – безуспешность проведения первичного эндоскопического вмешательства в плане достижения гемостаза, 41 % – неэффективность терапии с высокой вероятностью риска рецидива ОЖКК, и 43 % – факт рецидива кровотечения. У большинства пациентов констатирован критический объём кровопотери. В 2 % случаев после ангиографии попытки достижения эндоваскулярного гемостаза не выполнялись по техническим причинам, обусловленными анатомическими особенностями (в частности: в нескольких случаях из-за атеросклеротических поражений устья гастродуоденальной артерии, еще в одном наблюдении – ввиду гигантской хронической язвы ДПК со значительным увеличением калибра ГДА и опасностью миграции эмболизатора в дистальные отделы сосудистого русла).
Результаты. Экстравазация контрастного препарата (признаки кровотечения) при ангиографии через несколько дней после АртЭмб выявлена в 30 % наблюдений. Технический успех отмечен в 98 % случаев, клинический – в 95 %. Рецидив кровотечения констатирован в 5 % случаев (при этом каждому второму пациенту успешно выполнена повторная эмболизация). После эмболизации прооперированы 13 пациентов (рецидив кровотечения после эмболизации состоялся в 3 случаях и у 10 пациентов с гигантскими каллезными язвами желудка осуществлены хирургические вмешательства в отсроченном порядке). В целом посредствам эндоваскулярного гемостаза, оказалось возможным не только предотвратить рецидив кровотечения, но и подготовить больных к патогенетически обоснованный операции, осуществленной традиционно.
Заключение. Результаты проведенного исследования позволяют считать, что показанием к эндоваскулярному вмешательству могут быть: неэффективные попытки достижения эндоскопического гемостаза первично; рецидив кровотечения после констатации факта эндоскопического гемостаза; отсутствие положительной динамики на фоне интенсивной консервативной терапии в зоне язвенного дефекта при повторном внутрипросветном эндоскопическом исследовании. Осуществление эндоваскулярного гемостаза может быть рекомендовано повторно при рецидиве кровотечения после суперселективной АртЭмб, что особенно значимо при массивной кровопотери и высоком риске выполнения хирургического вмешательства традиционными методами. Проблемы оценки КМП у больных ЯГДК в случаях использования АртЭмб обусловливаются: небольшим опытом применения данной технологии, трудностями организации ее выполнения (успешность применения зависит от слаженной и последовательной работы команды специалистов в разных сферах медицинской деятельности, а также от деталей индивидуального использования специального оборудования применяемого в лечебном процессе, что во многом определяется уровнем оснащения медицинских организаций). Единого мнения экспертов о критериях оценки КМП, оказываемой больным ОЖКК по технологиям АртЭмб пока нет. С накоплением опыта, возможности достижения должного уровня качества оказания медицинской помощи больным ЯГДК посредством селективной эмболизации ветвей брюшной аорты окажутся реальными.