31 мая 2023

Авторы: Малолеткина Елизавета Сергеевна, Лазарева Ольга Вениаминовна, Паровичникова Елена Николаевна
Субъект РФ: Москва

В период быстроразвивающихся технологий в генетике, прорыва в фарминдустрии по созданию таргетных лекарственных препаратов, внедрение достижений биотехнологии и клеточной биологии (CAR-T), усовершенствования технологий лечения пациентов с заболеваниями системы крови (ЗСК) в условиях ограниченного финансирования системы здравоохранения, остро стоит вопрос организации наиболее оптимальной и эффективной модели гематологической службы субъекта РФ, в том числе в условиях смежности профилей «гематология» и «онкология» в части лечения опухолевых ЗСК.

Целью работы было определить эталонную модель организации медицинской помощи (МП) пациентам с ЗСК с целью обеспечения преемственности и качества оказания МП, оптимизации временных и финансовых затрат.

По результатам выездных мероприятий ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России (n=134 за период с I.2019-IV.2023) в рамках федерального проекта «Развитие сети НМИЦ» были проанализированы модели организации гематологической службы 84 посещенных субъектов РФ (кроме г.ф.з. Москва и новых субъектов РФ), маршрутизация пациентов с ЗСК и биологического материала для диагностики и мониторинга эффективности терапии, региональные нормативно-правовые акты, статистические данные (Росстат) о заболеваемости и смертности. Определены ключевые составляющие гематологической помощи: наличие профильных подразделений, кадровый состав, внедрение высоких технологий, использование эфферентных методов терапии: гемодиализа, цитафереза; скоординированная работа с многопрофильным отделением реанимации; присутствие в структуре медицинской организации (МО) смежных специалистов; широкий спектр исследований лабораторной службы, включая автоматизированную бактериологическую лабораторию; гемотрансфузионная поддержка, - необходимые для качественного оказания специализированной медицинской помощи (СМП).

Анализ данных позволил выделить две организационные модели гематологической службы в субъектах РФ: централизованная (единое комплексное оказание СМП пациентам с ЗСК на базе одной МО – представлена в 30% субъектов РФ и территориально-распределенная (оказание СМП пациентам с ЗСК в нескольких МО) - в 70%. Необходимо отметить, что модели организации гематологической службы связаны с демографическими, климато-географическими факторами, а также исторически сложившимся разделением популяции пациентов с ЗСК, когда оказание СМП с лимфопролиферативными заболеваниями (коды С81-С85 МКБ-10) в некоторых субъектах РФ осуществляется на базе онкологической службы, так как основными методами лечения ранее были хирургический и лучевой, что также предусмотрено Порядком по гематологии (приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 930н). Несмотря на причины формирования текущей модели организации гематологической службы в субъектах РФ (разделение популяции, разная подведомственность, большая площадь субъекта РФ и др.) проведенный комплексный анализ нормативной правовой базы, качества и сроков оказания МП показал, что наиболее эффективной и оптимальной является централизованная модель организации гематологической службы на базе многопрофильной МО, что позволяет контролировать потоки пациентов с ЗСК, объем необходимой МП, учет профильной популяции больных, потребность в высокотехнологичных методах исследований и терапии, обеспечить качественное оказание комплексной МП: участие смежных специалистов, терапевтические подходы ведения и «выхаживания» больных с ЗСК, начиная с этапа верификации (выполнение пункции и трепанобиопсии костного мозга, эксцизионной биопсии лимфатического узла и других биоматериалов с направлением образцов на морфологические, иммуногистохимические, иммунохимические, молекулярно- и цитогенетические исследования); диагностической и лечебной люмбальной пункции; применения высокодозных курсов эффективной программной терапии, с возможностью временной изоляции пациентов на периоды миелотоксического агранулоцитоза, либо перевода в реанимационные отделения, имеющих опыт работы с мультисистемным поражением; с проведением адекватной заместительной терапии аппаратными тромбоконцентратами и сопроводительного лечения с экстренной микробиологической диагностикой инфекционных осложнений; использованием эфферентных методов терапии, программного гемодиализа; осуществления мониторинга за пациентами, перенесших этапы трансплантации аутологичного и аллогенного костного мозга/гемопоэтических стволовых клеток. Кроме того, централизованная модель организации гематологической службы в субъектах РФ позволяет достичь референсных значений показателя ранней летальности у больных с острыми лейкозами (новый оперативный интегральный показатель для оценки качества и эффективности работы гематологической службы), что подтверждено результатами многоцентровых исследований, координируемых ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России^[1] При формировании такой модели крайне важно обеспечить адекватную маршрутизацию пациента из первичного звена здравоохранения, что на сегодняшний день затруднительно ввиду кадрового дефицита специалистов первичного звена и уровня его профессиональной подготовки.

Таким образом, считаем наиболее целесообразным внедрение в субъектах РФ централизованной модели организации профильной СМП, в том числе высокотехнологичной на базе многопрофильных МО 3 уровня (республиканских, краевых, областных, окружных), так как она позволяет обеспечить мультидисциплинарный подход к диагностике и терапии профильных больных, оптимизации финансовых затрат на МП в условиях кадрового дефицита высококвалифицированных специалистов, возможности внедрения высокотехнологичных методов не только лечения, но и диагностики. А создание разветвленной сети амбулаторного приема врача-гематолога с профильными койками дневного стационара позволит приблизить СМП к месту жительства пациента и обеспечить соответствующее динамическое наблюдение. Данная модель лежит в основе Стратегии развития гематологической службы страны - организация, включая строительство, Центров гематологии и трансплантации костного мозга в субъектах РФ.

[1] Паровичникова Е.Н., Гармаева Т.Ц., Лазарева О.В. и др. Обоснование нового оперативного интегрального показателя для оценки качества и эффективности работы гематологической службы в субъектах Российской Федерации. Клиническая онкогематология. 2022;15(1):1–15. DOI: 10.21320/2500-2139-2022-15-1-1-15