08 марта 2024

Авторы: Ботова Светлана
Субъект РФ: Нижегородская область

Введение.

Реперфузионная терапия (в частности, тромболитическая терапия (ТЛТ)) при ишемическом инсульте (ИИ) является основополагающим методом лечения. Ее выполнение возможно лишь в первые 4,5 часа от начала симптомов и поэтому зависит от правильной организации внутригоспитальной логистики и слаженности действий команды ОНМК [1]. Ключевым сигнальным индикатором в РФ и Нижегородской области является доля больных с ишемическим инсультом, которым выполнен системная ТЛТ не менее 5 % [2, 3]. 

Принципами управления качеством являются процессный подход, принцип постоянного улучшения качества [4]. Для реализации этих принципов используются цикл Деминга PDCA, анализ диаграммы Исикавы [5].

Цель.

Оценить эффективность оптимизации внутригоспитальной логистики на основе принципов управления качеством для обеспечения реперфузии при ишемическом инсульте.

Материалы и методы.

Проведено ретроспективное исследование, анализировались данные госпитального регистра ИИ (сведения о последовательно поступивших пациентах с ИИ в Городскую клиническую больницу № 13).

Первый этап (до вмешательства) проведена оценка частоты проведения ТЛТ при ИИ с 2019 по 2022 годы На 2 этапе (февраль 2023 г) проводился анализ причин невыполнения реперфузии, разработка корректирующих мероприятий, внедрение их в практику на основе принципов управления качеством, 3 этап -  контроль реперфузии через 8 месяцев (октябрь 2023 г). Сравнивалась частота проведения ТЛТ при ИИ за 10 месяцев 2022 г. и 10 месяцев 2023 г. При сравнении долей использовали χ2 Пирсона.

Результаты.

При анализе госпитального регистра отмечена недостаточная частота проведения ТЛТ при ИИ: так частота проведения ТЛТ при ИИ составил 2% в 2019 и 2020 годах, в 2021-3,6%, в 2022 -4%. При этом сигнальный индикатор этого показателя в РФ и Нижегородской области – 5%.

Таким образом, сигнальный индикатор частоты проведения ТЛТ при ИИ в период с 2019 по 2022 г в ГКБ № 13 не был достигнут.

С целью оптимизации процесса реперфузии использовались принципы управления качеством (цикл Деминга PDCA):

1.    обнаружение проблемы (низкий % ТЛТ при ИИ);

2.    подтверждение проблемы (статистические данные госпитального регистра);

3.    анализ проблемы (поиск ошибок и дефектов);

4.    разработка корректирующих мероприятий;

5.    внедрение;

6.    контроль.

Для анализа причин недостаточной частоты проведения ТЛТ при ИИ использовалась диаграмма Исикавы, которая позволила выявить и сгруппировать условия и факторы, влияющие на проблему. К основным относятся недостатки управления, недостаток квалификации, усталость врачей, связанная с высокой интенсивностью труда, проблемы преемственности).

На основе анализа дефектов процесса реперфузии проведены следующие корректирующие мероприятия:

1.    изменение региональной маршрутизации (перевод потока экстренных неврологических пациентов (не с острым нарушением мозгового кровообращения- ОНМК) в другой стационар), тем самым снижена нагрузка на невролога приемного отделения;

2.    создание внутреннего чата для всей ОНМК команды (на платформе Вайбер, в чат включены все неврологи, КТ специалисты, рентгенхирурги, реаниматологи реанимации ОНМК, начмед; по каждому пациенту в чат подается информация и определяется решение о необходимости проведения ТЛТ или о наличии противопоказаний;

3.    обучение (неврологов, КТ специалистов): серия обучающих семинаров;

4.    простые СОПы, касающиеся логистики пациента с ИИ и принятия решения о ТЛТ

5.    вовлечение руководителя (участие в чате; ежедневные обходы в отделение реанимации с разбором каждого поступившего больного)

​​

Через 6 месяцев после оптимизации внутригоспитальной логистики и проведения корректирующих мероприятий отмечено статистически достоверное увеличения частоты проведения реперфузии при ИИ до 6%

(p = 0,042, Хи-квадрат Pearson). Сигнальный индикатор частоты проведения ТЛТ при ИИ в Нижегородской области был достигнут.

Выводы.

Оптимизация внутригоспитальной логистики на основе принципов управления качеством позволяет повысить частоту проведения тромболизиса при ишемическом инсульте.

Литература:

1.    Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых// https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/171

2.    Паспорт национального проекта «Здравоохранение». URL: http://static.government.ru/media/files/gWYJ4OsAhPOweWaJk1prKDEpregEcduI.pdf.

3.    Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 4.05.2017 г. № 788 «Об утверждении ключевых (сигнальных) индикаторов реализации мероприятий по снижению смертности населения Нижегородской области от основных причин в 2017 году». URL: https://base.garant.ru/45720742/

4.    ГОСТР ИСО 9001—2015 «Системы менеджмента качества. требования»//https://docs.cntd.ru/;

5.    Репин В. В., Елиферов В. Г. Процессный подход к управлению. Моделирование бизнес-процессов. — М.: РИА «Стандарты и качество», 2008. — 408 с.;