10 марта 2024

Авторы: Ботова Светлана, Корнева Ксения Георгиевна, Стронгин Леонид Григорьевич, Починка Илья Григорьевич
Субъект РФ: Нижегородская область

Введение: диабетический кетоацидоз - опасное осложнение сахарного диабета, требующее комплексного командного подхода к лечению.

Цель. выявить ошибки лечения диабетического кетоацидоза (ДКА) в отделении реанимации, оценить эффективность применения инструментов управления качеством для коррекции ошибок.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование, анализировались истории болезни пациентов, проходивших лечение в отделении реанимации многопрофильного стационара по поводу ДКА в 2021 г. Оценивалось наличие ошибок лечения. В 2022 г проведен анализ ошибок при помощи инструментов системы управления  качества (процессного подхода и диаграммы Исикавы). Разработаны корректирующие мероприятия, в том числе организована круглосуточная телемедицинская консультация эндокринолога (ТМК), внедрена стандартная операционная процедура (СОП). Проведено сравнение частоты ошибок лечения ДКА в 2021 и 2023 г. 

Результаты.

В 2021 году в отделении реанимации было пролечено 38 пациентов с ДКА. Выявлены следующие ошибки лечения:

• поздняя консультация эндокринолога,

• отсутствие ежечасного контроля глюкозы крови в 1 сутки,

• неверная инфузионная терапия (позднее начало, недостаточный объём инфузии в первые 2 часа,

• неправильный выбор растворов для регидратации,

• отсутствие профилактики гипогликемии,

• отсутствие измерения массы тела,

• ошибки коррекции дефицита калия,

• ошибки инсулинотерапии (выбор начальной дозы инсулина без учета массы тела, ранее прекращение инфузии инсулина через инфузомат).

С помощью инструментов управления качеством (цикл Деминга, диаграмма Исикавы) проведен анализ ошибок лечения. Основными проблемами признаны:

• проблемы управления (отсутствие контроля ежечасного измерения гликемии, контроля диуреза, массы тела);

• проблема среды (ограниченность времени для принятия решения, интенсивный график);

• проблема процесса (разнообразные сценарии для врача реаниматолога; этапность оказания медицинской помощи пациентам с кетоацидозом: скорая помощь-приемное отделение-реанимация, дефекты преемственности);

• проблема человека (недостаточная квалификация; усталость) 

Разработан план корректирующих мероприятий:

1. обучение врачей:

врачебная конференция с разбором историй болезни и ошибок лечения;

разработка и внедрение простых СОПов по лечению ДКА

2. организация круглосуточного дежурства эндокринологов на домы с возможностью проведения телемедицинской консультации (выезда для очной консультации в случае необходимости)

3. поддержка внутреннего врачебного чата для оперативного обмена информацией с целью обеспечения преемственности

4. прием в ОРИТ новых врачей, стабилизация кадровой ситуации

5. усиление контроля и ответсвенности  руководителей отделения реанимации (контроль сестринских процессов), эндокринологического отделения (контроль каждого пациента с ДКА, ретроспективный анализ всех историй болезни с индивидуальной проработкой ошибок с врачами)

В 2023 году пролечено 49 больных с ДКА, все пациенты были проконсультированы врачом эндокринологом в первые 6 ч от поступления, в том числе  20 пациентам выполнена телемедицинская консультация. Проведена оценка результатов корректирующих мероприятий.

Отмечена положительная динамика по следующим дефектам:

• поздняя консультация эндокринолога: в первые 6 часов эндокринолог проконсультировал 65% пациентов против 32% в 2021 г., p <0,01; 

• отсутствие ежечасного контроля глюкозы крови в 1 сутки: ежечасный контроль гликемии у 86 % против 5 % в 2021 г. (p < 0,01);
  

• неправильный выбор растворов для регидратации: отсутствие введения глюкозы при сопутствующем лактатацидозе 20% против 47% в 2021 (p < 0,01), введение раствора бикарбоната без показаний у 6% против 78% (p < 0,01);

• отсутствие профилактики гипогликемии: отсутствие профилактики гипогликемии при уровне глюкозы <13 ммоль/л 35% против 64% в 2021 г (p <0,01);

• отсутствие измерения массы тела: масса тела измерена у 100 % пациентов против 3% в 2021 г., p <0,01;

• ошибки коррекции дефицита калия: отсутствие коррекции дефицита калия 4% против 49% в 2021 г . (p <0,01);

• ошибки инсулинотерапии: неправильный выбор начальной дозы инсулина для внутривенного введения 8% против 97%, (p <0,01).

Не получено достоверной разницы по частоте начала инфузионной терапии в первые 30 мин от поступления (73% против 50% в 2021 г, p = 0,07), достаточному объёму инфузии впервые 4 часа (средний объём 1352 ± 710 мл против 1634 ± 882 мл в 2021 г, p = 0,1), раннему прекращению инфузии инсулина (31% против 31% в 2021 г, p = 0,9).

Выводы: использование системы менеджмента качества снижает частоту ошибок лечения ДКА. Требуется дальнейшее использование процессного подхода для коррекции оставшихся ошибок лечения.

Ключевые слова: диабетический кетоацидоз; система менеджмента качества; стандартная операционная процедура.