Внедрение модели оплаты молекулярно-генетических исследований в системе ОМС Свердловской области

Начиная с 2019 года в Свердловской области реализована и развивается уникальная для страны система тарификации молекулярно-генетических исследований для диагностики онкологических и онкогематологических заболевания и выбора оптимальной тактики их лечения.

Описание проекта

Описание проблемы и сложностей ситуации, которая потребовала решения

Начиная с 2017 года расходы системы ОМС на онкологическую помощь как в России в целом, так и в Свердловской области неуклонно растут. При этом лечение злокачественных новообразований (ЗНО) «дорожает» кратно, быстрее любого другого профиля: если 7 лет назад в субъекте на эти цели было направлено около 2,4 миллиарда рублей, то по итогам 2023 года цифра превысила 10 миллиардов.
Еще быстрее – уже внутри онкологического профиля – растут расходы системы на противоопухолевую лекарственную терапию, в том числе на таргетные и иммуноонкологические препараты. Доля таргетов в общем объеме химиотерапии составила в Свердловской области по итогам 2023 года 26% от общего объема случаев и 52% (!!!) от общей стоимости химиотерапевтического лечения: сумма расходов на «прицельную» лекарственную терапию ЗНО – более 3 миллиардов рублей (Рис.1)
В этих условиях для руководителей системы ОМС критически важно не только сохранять доступность, эффективность и безопасность подобной дорогостоящей помощи для населения Свердловской области, но и обеспечивать рациональность расходования средств. Именно поэтому в субъекте, начиная с 2019 года, реализована и развивается уникальная для нашей страны система тарификации молекулярно-генетических исследований (МГИ) для диагностики онкологических и онкогематологических заболевания и выбора оптимальной тактики их лечения.

Цель и показатели для измерения достижения цели

1. Повышение мотивации медицинских организаций к увеличению частоты проведения молекулярно-генетических исследований опухоли для выбора методов диагностики и последующего лечения онкозаболевания (определения объема хирургического вмешательства, выбора наиболее эффективной схемы химиотерапии, выявления ранних рецидивов заболевания, уточнения прогноза течения болезни и т.д.) через организационные и финансовые инструменты системы ОМС;

2. Увеличение частоты проведения МГИ за счет средств системы ОМС (в перспективе – до 100% случаев, предусмотренных Клиническими рекомендациями), в том числе при назначении таргетной химиотерапии;

3. Учет наличия и результатов проведенных МГИ при оплате случаев лечения с применением таргетной химио – и иммунотерапии за счет средств системы ОМС.

Задачи проекта

1. Совместно с органами управления здравоохранением субъекта и главными внештатными специалистами Министерства здравоохранения Свердловской области определить перечень молекулярно-генетических исследований, входящих в Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российский Федерации, и одновременно с этим - доступных к проведению в медицинских организациях субъекта;

2. Определить реальную потребность населения региона в МГИ, определить и документально обосновать объем средств, которые могут быть направлены на оплату диагностических мероприятий;

3. Разработать тарифы на МГИ, позволяющие в полной мере покрыть расходы медицинских организаций на их проведение;

4. Разработать и внедрить автоматизированный механизм контроля предварительного назначения МГИ при оплате случае лечения с применением таргетных препаратов.

Этапы реализации

В 2016 году ТФОМС Свердловской области при поддержке экспертного сообщества региона впервые тарифицировал ряд иммуногистохимических исследований биопсийного материала при гастроинтестинальных стромальных опухолях и ЗНО молочных желез. Число таких исследований было относительно невелико: 800-900 услуг в год, - но показало необходимость расширения и внедрения современных диагностических методик для объективной оценки морфологических характеристик опухоли.
В 2019 году ТФОМС приступил к тарификации молекулярно-генетических исследований. Для определения потребности в услуге и ее стоимости к работе были привлечены лучшие региональные эксперты по взрослой и детской онкологии, онкогематологии и клинической лабораторной диагностике. Специалисты проанализировали действующие Клинические рекомендации по лечению заболеваний онкологического профиля, определили перечень химиопрепаратов, при назначении которых требуется проведение МГИ и рассчитали объем расходов на проведение каждого вида исследований на основании разработанного ТФОМС чек-листа (Табл.1)
Благодаря проведенной работе, уже в 2020 году в Свердловской области было внедрено (и тарифицировано) 73 метода для исследований 63 уникальных генов, к 2023 году эта цифра выросла до 95 исследований и 68 генов.
Сегодня поиск мутации гена опухоли обнаруживается с помощью 4 методов:

флуоресцентная гибридизация in situ – FISH;
хромогенная гибридизация in situ – CISH;
полимеразная цепная реакций - ПЦР;
различные варианты секвенирования, в т.ч., высокопроизводительное.

Выбор метода исследования зависит от оснащенности лаборатории медицинской организации.
Размер тарифа на одно исследование (по состоянию на 2023 год) находится в диапазоне от 3,7 до 58 тысяч рублей.

Необходимые ресурсы (финансы, люди)

Реализация проекта не потребовала дополнительных кадровых ресурсов.

Расходы на оплату МГИ для пациентов с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями за счет средств системы ОМС Свердловской области составили (млн руб.):
• в 2020 году – 99,4;
• в 2021 году – 114,9;
• в 2022 году – 163,9;
• в 2023 году – 178,3.

Оплата молекулярно-генетических исследований осуществляется за счет перераспределения средств, запланированных на оплату всего объема диагностических исследований в системе ОМС.

Полученные результаты (качественные, количественные)

1. Объем молекулярно-генетических исследований, проведенных в Свердловской области в 2023 году, более, чем в 4 раза превышает установленный для субъекта федеральный норматив и составляет 26 исследований на 10 тысяч застрахованных граждан; обеспеченность населения исследованиями кратно выше среднероссийских показателей (рис. 2).

2. По данным реестров ТФОМС и анализа первичной медицинской документации Свердловского областного онкологического диспансера, исследование назначается только в 87% случаев, где МГИ является обязательным – в остальных случаях исследования проводятся за счет личных средств граждан, средств Российского общества клинической онкологии и ряда других некоммерческих организаций. Также обращает на себя внимание и сама структура молекулярно-генетических исследований: в 2023 году 51% МГИ в регионе проводился для онкогематологических заболевания, 49% - для диагностики солидных опухолей. При этом кратность проведения исследования при заболеваниях кроветворной системы в среднем в 4 раза выше, чем при прочих онкозаболеваниях! Эти данные подтверждают необходимость значительного увеличения нормативов системы ОМС на исследования для всех территорий РФ в целях обеспечения доступности услуги для населения, выбора адекватной характеру опухоли схемы химиотерапии (или отказа от химиотерапевтического лечения), повышения эффективности и безопасности лечения в целом.

3. С 2024 года в информационно-аналитической системе ТФОМС Свердловской области реализован форматно-логический контроль обязательности проведения молекулярно-генетического исследования при онкологических и онкогематологических заболеваниях для оплаты лечения с применением таргетных препаратов.

4. Косвенным подтверждением эффективности проведения (а соответственно – и назначения по результатам исследования опухоли) таргетной терапии является растущая в субъекте пятилетняя выживаемость пациентов с ЗНО (рис.3). Сегодня этот показатель в Свердловской области растет опережающими страну темпами, несмотря на более высокий, в сравнении со среднероссийским, уровень заболеваемости.