Почему нельзя заменять педиатров врачами общей практики. Интервью с Лейлой Намазовой-Барановой
13.06.2025
В этом интервью, взятом прямо на дискуссионной площадке Конгресса «ОргЗдрав-2025», затрагивалось много тем, интересных не только врачам, но и всем родителям. В чём уникальность российской педиатрической системы, и почему её нельзя отменять, какие заболевания уже стали детскими «болезнями века», что нужно для снижения показателей детской смертности, как педиатры относятся к внедрению искусственного интеллекта в здравоохранение, и как становятся педиатрами – об этом и многом другом в большом эксклюзивном разговоре с доктором медицинских наук, профессором Лейлой Намазовой-Барановой, главным внештатным детским специалистом по профилактической медицине Минздрава России, заведующей кафедрой факультетской педиатрии Института материнства и детства ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет).
Беседовала: Гузель Улумбекова, ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, д.м.н
Никакого здорового долголетия без здорового детства быть не может
– Лейла Сеймуровна, хочу начать разговор с небольшого экскурса в историю, если позволите. Во времена СССР, – по-моему, в 1970-е годы, – наша система здравоохранения получила оценку лучшей в мире. И во многом это связано не столько с доступностью первичной медико-санитарной помощи, сколько с тем, что у нас была, есть – и, надеюсь, будет – педиатрическая служба. Когда под влиянием всяких рыночных реформ экономисты хотели нашу педиатрию разрушить, я очень хорошо помню, как академик Александр Александрович Баранов, профессор Леонид Михайлович Рошаль буквально грудью её отстояли, и она осталась самостоятельной отдельной службой. Правда, к сожалению, это единственная наша победа такого рода.
– Гузель Эрнстовна, спасибо за это напоминание. Многие уже и подзабыли, как развивалась история. Действительно, сто лет назад наши гениальные предшественники создали систему, равной которой нет в мире. Действительно, в 1978 году в Алма-Ате на знаменитой конференции по первичной медико-санитарной помощи Всемирной Организации Здравоохранения она была признана наиболее «ребёнок-ориентированной». Это так и записано в решении ВОЗ.
Но, представьте, когда праздновался 40-летний юбилей той самой конференции, уже не в Алма-Ате, а в Астане, не было ни одной сессии, посвященной материнству и детству. То есть эта тема была выведена за скобки основной программы. Сегодня во главу угла человечество ставит сохранение ментального здоровья, продолжительную и здоровую старость и так далее, не понимая, что не может быть никакого здорового долголетия без здорового детства.
В прошлом веке в странах соцблока в университетах тоже были факультеты, где готовили педиатров, или, скажем так, врачей, которые потом должны были работать с детьми. И многие из этих стран имели системы, похожие на нашу. Например, там делали те же прививки, что у нас. Помните, «прекрасную» историю ковидного времени, когда заболеваемость и смертность в Восточной Германии была гораздо ниже, чем в Западной, и все гадали, почему?.. Одним из объяснений стало то, что в Восточной Германии когда-то прививали детей живой вакциной BCG против туберкулеза, как и в Советском Союзе. В результате выросло целое поколение с клеточным иммунитетом, который оказался более устойчивым к новой короновирусной инфекции.
После развала Союза прессинг Всемирного банка, направленный на то, чтобы поменять нашу гениальную ребёнок-ориентированную систему на систему врачей общей практики, действительно был очень сильным. В регионах даже прошло несколько пилотных проектов, вроде бы доказавших, что и с врачами общей практики живётся неплохо. Но мы-то знаем, что это совершенно не так.
Система без аналогов
– Мне всегда было интересно, как всё устроено в педиатрии. Педиатры больше имеют дело со здоровыми детьми и с профилактикой заболеваний или с самими заболеваниями?
– Один из западных коллег говорил мне, что когда ему приносят младенца просто на осмотр, без жалоб, он не понимает, чего он него хотят. Я ответила: это потому, что в вашей системе нет профилактической составляющей. А у нас она есть, и очень выраженная. Такой роскоши регулярных профилактических осмотров, как у нас, нет больше нигде. Другое дело, что из-за дефицита времени врачи сейчас не могут уделить им столько внимания, сколько раньше. Тут мы, конечно, должны вернуться к истокам, в которых педиатрия – это, прежде всего, профилактическая медицина.
Кстати, общаясь с зарубежными коллегами, не перестаю удивляться тому, что они ничего не знают о нашей педиатрической системе, которая живет отдельный жизнью. Не знают, что у нас есть отдельные медицинские учреждения для детей – поликлиники, больницы, реабилитационные центры и так далее. Не знают, что педиатров у нас готовят с первых курсов медицинских университетов. А когда мы рассказываем им об этом, они буквально бывают потрясены.
Почему дети умирают? «Межвед» как средство сохранить ребёнку жизнь
– За последние 30 лет детская смертность в нашей стране снизилась в два раза – прежде всего, за счёт снижения младенческой смертности. И это огромная заслуга педиатров. В каких направлениях надо действовать, чтобы дальше снижать этот показатель?
– Показатели младенческой смертности снижались даже в ранние перестроечные годы, когда все остальные негативные показатели были на пике. Это заслуга самой системы. То, как устроена педиатрическая служба, и позволило нам удерживать достижения советской педиатрии.
Что касается анализа сегодняшней ситуации по детской смертности, то в ней два основных компонента. Первый: во всех возрастных группах, кроме первого года жизни, на первом месте стоят внешние причины смерти. Это означает только одно: ресурсы медицинской отрасли исчерпаны, есть много моментов, которыми мы, врачи, управлять, к сожалению, уже не можем. И вот здесь должен начинаться так называемый «межвед» – слаженная работа с участием министерств просвещения, труда, внутренних дел, служб соцзащиты и так далее. Потому что надо бить в барабаны не тогда, когда ребёнок уже погиб в какой-нибудь асоциальной семье, а тогда, когда мы видим, что дело идёт к трагическому исходу.
Пока на официальном уровне даже не решён вопрос, что делать педиатру, если во время осмотра он обнаружил следы насилия над ребёнком. У нас нет прописанного алгоритма действий. Более того, в таких случаях врач часто боится сделать хуже, потому что, если родители поймут, что насилие стало очевидным для педиатра, ребёнок может пострадать ещё сильнее. Особенно уязвимыми в некоторых ситуациях становятся дети-инвалиды, которые и убежать-то не могут.
Мы считаем, что нужно сплотить усилия, и говорим об этом, выступая на разных площадках, например, в Академии Министерства внутренних дел. Пока не будет выработано общее, межведомственное понимание ситуации, мы с места не сдвинемся.
Первая 1000 дней жизни: почему она так важна
Второй компонент анализа заключается в следующем. Сегодня только ленивый не обсуждает профилактику избыточной детской смертности от сердечно-сосудистых, онкологических или аутоиммунных болезней, но очень мало кто из взрослых специалистов понимает, что истоки этих болезней лежат в очень раннем детстве.
Хотя даже не педиатры слышали про «1000 дней» – период от момента зачатия до конца второго года внеутробной жизни. Считается, что именно в эту тысячу дней программируется нормальный иммунный ответ ребёнка. Чтобы потом человек мог адекватно ответить соответствующим иммунитетом на инфекции, отбраковать изменённые клетки, защищаясь от онкологических заболеваний, не реагировать чрезмерно аллергиями на проявления извне или аутоиммунными болезнями на внутренние проявления. Если этот важный процесс программирования под названием «1000 дней» каким-то образом нарушается, то ребёнок может появиться на свет уже с каким-нибудь пороком, даже с онкологией.
По поводу онкологий всегда традиционно обсуждали генетику, но оказалось, что её вклад на деле составляет не более 15%. Сегодня гораздо больше внимания уделяется микро- и макроэкологии жилища. Продукты открытого горения от печей, каминов и курения, использование многочисленных ароматизаторов – многие даже не подозревают, насколько сильно всё это может осложнить программирование ещё не рождённого, новорожденного или, например, годовалого ребенка.
В регулярно выходящих обзорах прослеживается прямая корреляция между приёмом женщиной антибиотиков во время беременности или в период грудного вскармливания и избыточной массой тела ребёнка, ожирением уже к четырём годам, аллергическими болезнями уже на первом году жизни или проявлениями аутоиммунных болезней чуть позже. Нашли даже связь с онкологическими болезнями.
Ещё один уязвимый момент тут – сам процесс появления на свет. Природой предусмотрено, что человек должен пройти естественный родовой путь, во время которого знакомится с нормальной вагинальной микробиотой матери. Потом его прикладывают к груди – так происходит его знакомство с кожной микробиотой. Он получает первые капли молозива – это, соответственно, оральная микробиота. И так далее.
Но среди молодых девушек сейчас что популярно? «Не хочу рожать, хочу заснуть и проснуться уже с ребёнком на руках». И многие ведь идут на это намеренно, не имея показаний к кесареву сечению. И, к сожалению, очень вредят этим ребёнку, потому что есть доказанная корреляция между кесаревым сечением и развитием аллергических и прочих неинфекционных болезней. В среднем, кесарево по медицинским показаниям – это до 10% от общего количества родов. При этом в статистике роддомов бывает 30, 40, даже 50% таких операций. Очевидно же, что большинство из них сделано не по медицинским показаниям.
По поводу грудного вскармливания. Когда я только начинала работать, всё, что не являлось материнским молоком, мы называли искусственными смесями, а потом в нашу жизнь вошел другой, маркетинговый термин: «заменители грудного молока». Молодых мам намеренно вводили в заблуждение, потому что у грудного молока нет и не может быть никаких заменителей. Оно незаменимо для правильного программирования.
Словом, если все условия программирования соблюдать, мы точно сможем многое сделать для программы «Здоровое долголетие». Просто начинать её реализацию применительно к каждому человеку нужно с самого раннего детства.
Быть «сопляком» – значит, пройти нормальный этап тренировки иммунитета
– Я смотрю по графикам: детская заболеваемость в последние годы растёт. И общая, и первичная. Понятно, что и возможности диагностики очень возросли, и возможности медицины, позволяющие выхаживать серьёзно недоношенных детей. А недоношенность, естественно, сопровождается заболеваниями. И всё же, где лежат причины роста этого негативного показателя? Внутри нашей системы здравоохранения? Или тут опять же нужен межведомственный подход?
– Здесь всё вместе. Какие-то болезни становятся более частыми, более распространёнными. Ничего экстраординарного в этом нет. И во многих случаях ничего страшного тоже. Не удивительно, например, что растёт количество респираторных инфекций. Мы дышим загрязнённым воздухом, а через пораненную слизистую любым микроорганизмам, в том числе вирусам, проникать в нас гораздо проще. Другой вопрос: есть иммунитет или нет.
20 лет мы наблюдали какую-то неуёмную борьбу с частой респираторной заболеваемостью с помощью так называемых иммуномодуляторов. А зачем эта борьба? Детей недаром исстари называли «сопляками». «Сопляки» – потому что с соплями, и это состояние – нормальное становление иммунитета. Если ребёнок часто болеет, то есть постоянно встречается с возбудителем болезни, он, в конце концов, переболевает, то есть вырабатывает к возбудителю устойчивость. Как правило, это происходит в дошкольном возрасте. Даже если ребёнка держат под «стеклянным колпаком», он не посещает детский сад и не гуляет с другими детьми на площадке, он всё равно пройдет этот этап тренировки иммунитета, когда окажется в школе.
Конечно, я не отношусь так легко к тяжёлым инфекциям, которые предотвращаются с помощью вакцин. Кстати, вакцинация в первые часы после рождения — это тоже переключение иммунного ответа на нормальный тип, который потом защищает как от инфекционной, так и неинфекционной заболеваемости.
Почему не нужны лишние тяжёлые инфекции? Почему нужна вакцинация? Например, становление когнитивных функций тоже происходит в первые 24 месяца жизни. И именно в этом возрасте особенно необходимо защитить детей от ненужных инфекций – от того же гриппа. Есть работы, доказывающие связь развития психоза у ребёнка с тем, что мать неоднократно болела во время беременности, или тем, что сам ребёнок в первые два года жизни переболевал гриппом гораздо чаще, чем дети, не развившие психоз.
Профилактика любой серьёзной инфекции, будь то грипп, корь или другая, в первые годы жизни обладает наибольшим проективным действием. Поэтому в нашем календаре основная серия вакцинаций приходится как раз на этот период.
Наша группа недавно нашла записку, которую гениальный педиатр Георгий Несторович Сперанский вместе с другим гениальным педиатром Александром Фёдоровичем Туром в 1966 году написали тогдашнему министру здравоохранения СССР Борису Васильевичу Петровскому. Записка как раз о том, что в педиатрии надо больше внимания уделять различным профилактическим мерам.
Кстати, знаете, сколько тогда было детей в Советском Союзе? 74 миллиона. Сейчас в России 30 миллионов. А в СССР 30 миллионов – это только дети дошкольного возраста. Конечно, в сравнении с теми показателями нынешнее детское население страны значительно уменьшилось.
Детские болезни века
В 1970-е исследования советских педиатров выявили, что до 10% детей и подростков перед контрольными или экзаменами страдают повышенным артериальным давлением. А помните, как у нас выросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди молодых или относительно молодых людей в годы перестройки? Как раз в перестроечное время, люди, страдавшие в детстве повышенным артериальным давлением, подошли к возрасту 30-40 лет. Вот вам и пример прямой связи, мостика между здоровьем детей и тем, какие показатели популяционного здоровья взрослого населения мы будем иметь через пару десятилетий.
Поэтому мы проводим популяционные исследования по всем федеральным округам. По имеющимся результатам могу сказать, что высокий процент детей сегодня страдает от избыточной массы тела и ожирения. В некоторых регионах – до 40%. Примерно 5% наших детей имеют астму, 9% атопический дерматит и 20% – аллергический ринит.
Если атопический дерматит – это, скажем так, косметический дефект, от которого страдает, прежде всего, внешний вид, то астма – это по-прежнему угрожающее жизни заболевание. И пациенты по-прежнему умирают от астмы, хотя это абсолютно предотвратимая ситуация. Значит, просто не ведётся профилактическая работа, не назначается адекватная базисная терапия.
Да, увеличивается статистика более серьёзных иммуновоспалительных заболеваний, в том числе онкологических и аутоиммунных, но это опять же связано с неправильным программированием в раннем детстве.
Как облегчить проявление расстройств аутистического спектра без психиатра
– Лейла Сеймуровна, скажите, пожалуйста, а есть ли регионы, проявившие себя лучше, чем другие с точки зрения межведомственной профилактики каких-то заболеваний?
– Конечно, есть. Вы дали мне повод упомянуть расстройства аутистического спектра, о которых сегодня много говорят. Понятно, что тут рождается немало мифов, идущих «в народ», в том числе, миф о связи этих расстройств с вакцинацией, хотя никакой связи нет, и это доказано. Тем не менее, таких детей становится всё больше. Почему? Если бы я знала ответ, наверное, стала бы лауреатом Нобелевской премии. Теорий существует много, но ни одна из них до сих по не подтверждена массивным доказательным пулом.
Нарушения нейроразвития у ребёнка отмечаются буквально с первых месяцев жизни, но к психиатру – тому специалисту, который до недавнего времени был уполномочен этот диагноз подтверждать, – ребёнок в лучшем случае попадает после двух лет, а чаще к четырём годам, когда уже почти ничего нельзя изменить. Годы, когда мы могли вмешаться, чтобы что-то подкорректировать, упущены.
Так вот, мы разработали отечественный инструмент, позволяющий зафиксировать отклонение нейроразвития у детей как можно раньше. В мире существует американский инструмент, применяемый с 16 месяцев, но нам, естественно, хотелось методики более совершенной.
Почему это принципиально? Потому что лучше раньше начинать оказывать помощь. В проявлениях расстройств аутистического спектра очень велик вклад чисто педиатрических проблем. Аутисты, так же как и другие дети, страдают от многих соматических болезней. У них частые запоры, аллергии, снижение зрения и слуха, а родители об этом даже не догадываются, потому что все усилия, всё лечение сконцентрировано в сфере психиатрии. А если мы, например, справимся с запорами, подлечим аллергию, наденем на ребёнка очки, то маленькому пациенту станет комфортнее, и проявлений аутистического поведения с его стороны станет намного меньше, причём без тех объёмов медикаментозной психиатрической помощи, которую ребёнку пытаются оказывать сейчас.
Я бы хотела привести в пример Смоленскую область, где как раз межведовственное взаимодействие позволяет сконцентрироваться на раннем, с девяти месяцев жизни, выявлении детей с расстройствами аутистического спектра. Мы сейчас реализуем наш пилотный проект ещё в нескольких регионах, но именно там, где действует «межвед», это сделать проще.
О качестве обучения искусственного интеллекта
– Ключевая тема Конгресса «ОргЗдрав-2025» – внедрение искусственного интеллекта в здравоохранение. Это уже сейчас непростой процесс, и с каждым годом нам будет всё сложнее и сложнее. Как обстоят с этим дела в педиатрии, какие прорывные технологии уже используются на сегодняшний день?
– Это модная тема, да. Мы начали заниматься искусственным интеллектом ещё в начале двухтысячных и достаточно быстро пришли к очень серьёзному выводу, который, как мне кажется, очень важно учитывать, чтобы искусственный интеллект в здравоохранении действительно заработал. Искусственный интеллект – это инструмент, с одной стороны невероятно эффективный, а с другой заводящий абсолютно не туда, если направлен человеком в ошибочное русло. Прекрасно помню свои длительные дискуссии с некоторыми представителями IT-сферы, которые говорили: выгрузите нам всё из ваших баз данных, и мы вам такие корреляции дадим! Я спрашиваю в ответ: какое «всё»? корреляции чего с чем? Зачем мне, к примеру, корреляция частоты повышения температуры с цветом стен в этом отделении? Что я с ней буду делать?
Мы поняли, что очень большое значение имеет то, какой первичный материал ты загружаешь для обучения искусственного интеллекта. А какой у нас с вами основной материал в медицине? Правильно: история болезни. Но не всякая история болезни правильно описывает клиническую ситуацию, то есть не всегда за правильной диагностикой идёт верное решение о лечении. Соответственно, и положительный результат бывает не всегда. И сама диагностика не всегда бывает правильной. Если в истории стоит диагноз «крапивница», а по факту это другое заболевание, то чему тут научится искусственный интеллект?
Лишь при соблюдении условия загрузки валидированной первичной информации, мы на выходе получим что-то качественное. У Big Data всегда есть оборотная сторона, которая должна перепроверяться, а сваливание всего в одну кучу даёт нам только осознание неправильности этой нормы.
Детство без белых стен, белых халатов, слепящих ламп и больничного запаха
– Когда я смотрю на Александра Григорьевича Румянцева, Александра Александровича Баранова или на Леонида Михайлович Рошаля, я вижу особенные лица. Рошаль даже сердится как-то по-особенному, потому что он педиатр. То есть это какая-то отдельная невероятная когорта людей. Очень интересно, Лейла Сеймуровна, а что вас побудило стать педиатром?
– У меня, – наверное, как и многих, – с этим связана личная история. В семь лет я очень тяжело заболела и почти два года провела в ЦИТО. Два года ходила на костылях, в гипсе на половину тела, у меня было много неприятных операций. Когда гипс сняли, выяснилось, что одна нога совершенно высохла, я даже ходить не могла. Тогда папа мне сказал: если хочешь жалеть себя и остаться инвалидом на всю жизнь, то сиди и жалей, а если хочешь быть нормальным, полноценным человеком, то занимайся, тренируйся, и всё будет хорошо. Собственно, я воспользовалась этим советом и начала приводить свой организм в порядок. Именно тогда я и решила стать детским врачом. Понятно, сначала хотела быть детским хирургом, но потом эта мечта «переквалифицировалась» в педиатрию. И я точно знала, что когда буду работать педиатром, в моём центре никогда не будет белых, особенно кафельных стен, этих ужасных помещений со слепящими лампами и людьми с белых халатах, где ребёнок чувствует себя потерянным и одиноким. Я знала, что в моём центре не будет пахнуть больницей, потому что запах – это второе, что доканывало меня всё детство.
Что касается выражения лица, то, как вы понимаете, не любить детей и быть при этом педиатром – это просто невозможно. Дети воспринимают это на энергетическом уровне. С ребёнком не надо сюсюкаться, чтобы он понял, что ты к нему хорошо относишься. Лучше разговаривать как с ровесником, серьёзным собеседником, и ребёнок будет с удовольствием с тобой общаться.
– Представим на минуту фантастическую ситуацию, что вы можете поговорить с кем-то, кого с нами уже нет. С кем бы вы хотели встретиться, рассказать о том, что происходит, посоветоваться? Кто этот человек?
– Для меня таким невероятным примером для подражания является наш педиатрический гуру Георгий Несторович Сперанский. Это фантастический человек, проживший 96 лет. Но, знаете, мне кажется, если бы не трагическая случайность, оборвавшая его жизнь, то даже в этом возрасте он продолжал бы жить и полноценно творить, настолько его разум и энергия были сохранны.
К сожалению, я не застала его, пришла в Институт педиатрии, когда Сперанского уже не было. Я читаю книги с его пометками на полях, очень много читала про него, слышала рассказы его внука. Но мне было бы очень интересно поговорить лично с человеком, на протяжении десятилетий формировавшим и двигавшим вперёд педиатрию. Получить от него какие-то оценки моим мыслям, которые, возможно, являются неким продолжением его собственных, было бы для меня очень ценно.
– И ещё один вопрос, который мы обсуждаем на сессиях нашего конгресса. Что нужно, чтобы сохранить клиническое мышление врача в условиях внедрения ИИ? Что делать в образовании, в практическом его применении, чтобы российские врачи в эпоху цифровых технологий не утратили это свойство, которое всегда присутствовало в советской медицине?
– Мне очень нравится выражение «Нельзя быть порядочным наполовину». Ну, действительно, либо ты изменяешь, либо нет. То же с клиническим мышлением: либо оно есть, либо нет. Соответственно, вопрос только в том, как привить это мышление ещё на уровне обучения в университете, чтобы в дальнейшем оно только развивалось.
Я думаю, независимо от того, в каком объёме в нашей жизни будет присутствовать искусственный интеллект, если у врача выработано клиническое мышление, оно его никогда не подведёт. Он сможет увидеть ошибки даже самых суперсовременных и умных компьютерных систем.
Мне вот не нравится, когда медицину называют искусством. Медицина — это очень логичная наука. Если у нас правильно установлен диагноз и правильно назначена терапия, мы очень быстро видим эффект. А если эффекта нет, то что от нас требуется? Правильно, всего лишь сделать шаг назад и пересмотреть диагноз. Всё просто и логично!
Словом, клиническое мышление – это самое важное, что должен иметь врач. Остальное приобретается.